[보험 소식] 도덕적 해이 넘치는 간병보험…내년부터 보험금 지급 기준 바뀐다

 

 

 

 

 

약관 명확히 하고 추가 증빙서류 요청 가능토록

 

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#피보험자 A씨는 이모 B씨를 간병인으로 하고 10일간 간병을 받았다며 보험금을 청구했다. 보험 가입금액은 10만원으로 총 100만원을 청구했지만, 보험사가 간호 기록지를 확인하니 일부 기간 상주하지 않은 게 확인됐다. 이에 보험사는 허위 청구로 보험금을 면책했다.

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#피보험사 B씨는 여자친구가 간병했다고 했으나, 실제는 보험금을 청구한 전 기간 간병하지 않은 사례가 적발됐다. 이에 보험사는 해당 기간에 대해 허위 청구 혐의로 보험금 지급을 면책했다.

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간병보험의 보험금 지급 기준이 내년부터는 더 엄격해질 예정이다.

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보험금을 허위 또는 과다 청구하는 사례가 증가하면서, 금융당국이 약관을 명확히 하고 추가 증빙서류를 요청하는 방식으로 개선된다.

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◇ 가이드라인 시행…보험사들 약관 개정 진행

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9일 보험업계에 따르면 ‘보험상품의 보장금액한도 산정 가이드라인’ 시행에 따라 내년부터 간병보험의 보험금 지급 기준이 달라진다.

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가이드라인에 의하면 보험사는 보험계약자의 도덕적 위험 및 보험사의 리스크 등을 고려해 합리적인 수준으로 보장금액 한도를 산정해야 한다.

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그러면서 간병일당 담보의 경우 1일 간병인 이용 시 평균적으로 발생하는 실제 본인 부담 간병비 수준으로 보장금액 한도를 산정토록 했다.

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이 같은 기준은 내년 1월 1일 이후 신계약부터 적용될 예정이다.

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이 기준이 적용되면 간병보험 보험금 지급이 까다로워진다.

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금감원은 사적 간병비 부담이 2008년 3조6,000억원에서 2022년 10조원으로 추정된다며, 간병보험에 대한 수요가 증가하고 있다고 봤다.

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하지만 간병인 사용일당 약관이 미흡해 보험금 부지급 등 소비자 피해와 보험금을 부풀려 청구하는 등 도덕적 해이가 발생할 수 있다며 우려했다.

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약관이 미흡할 경우 보상 직원의 자의적 판단이 들어갈 수 있고, 보험금을 허위로 청구할 수 있다고 판단한 것으로 해석된다.

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이에 보험사별로 상이하거나 모호한 약관은 명확히 하고, 보험금 지급 사유는 ‘실질적 간병서비스를 이용한 경우’로 제한한다.

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또 이를 확인하기 위한 추가 증비 서류 요청 가능 조항도 신설해 내년부터 적용한다.

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부당하게 보험금이 지급되는 경우를 막고, 무분별하게 청구되는 보험금의 지출은 줄이겠다는 방침이다.

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이 같은 상황에 일부 영업 현장에서는 간병인 사용일당의 보험금 지급 기준이 가족 간병은 제외하는 형태로 보험사들이 약관 변경을 추진하고 있다며 절판마케팅도 이뤄지고 있다.

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보험업계 관계자는 “간병인 중개 서비스를 영위하는 사업, 그리고 서비스 이용에 대한 비용 지불이 확인된 건에 대해서 보상을 받을 수 있는 형태로 개정될 것 같다”고 말했다.

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도덕적 해이 넘치는 간병보험…내년부터 보험금 지급 기준 바뀐다 - 보험매일