[보험 소식] 대법원, 감면 전 의료비 보상 불가… 손해보험 원칙 재확인

 

 

 

 

 

대법원, 실손보험 약관 논란에 종지부… 감면 후 의료비만 보상 인정

실손보험 분쟁 대법원 판결… 약관 문언 명확성 강조

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대법원이 실손의료보험 약관 해석을 둘러싼 논란에 종지부를 찍었다. 약관의 문언이 명확한 경우 고객 유리 해석 원칙을 배제해야 한다는 기준을 제시하며, 의료비 감면액 처리를 둘러싼 분쟁에서 보험사의 손을 들어줬다.

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대법원 제3부(주심 오석준 판사)는 지난 10월 31일, A 주식회사와 B씨 간의 실손의료보험 채무부존재확인 소송에서 항소심 판결을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송했다(대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916 판결).

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이번 사건은 B씨가 2005년 A 주식회사(이하 ‘보험회사 A’)와 체결한 실손의료보험 계약을 바탕으로 2016년부터 약 5년간 입원치료를 받으며 발생한 의료비와 관련해 촉발됐다. B씨는 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 청구했고, 금융감독원 분쟁조정에서도 B씨의 손을 들어줬다. 그러나 보험회사 A는 실제 부담한 금액만 보상 대상으로 인정해야 한다고 주장하며 맞섰다.

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1심 법원은 실손보험의 본질이 ‘실제 손해를 보상한다’는 점에 방점을 찍으며 보험사의 손을 들어줬다. 이에 불복한 B씨는 항소했고, 항소심은 약관의 모호성을 이유로 고객 유리 해석 원칙을 적용해 감면 전 의료비를 기준으로 한 B씨의 주장을 받아들였다.

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하지만 대법원은 항소심 판결을 뒤집으며, 약관의 명확성을 근거로 보험회사 A의 주장을 지지했다. 대법원은 “약관은 신의성실 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석돼야 하지만, 약관 문언이 명확하고 다의적으로 해석되지 않는 경우에는 고객 유리 해석 원칙을 적용할 수 없다”고 밝혔다.

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아울러, 대법원은 해당 약관이 국민건강보험법에 따른 본인부담금과 비급여 진료비용을 보상 대상으로 명시하고 있으며, 비급여 진료비용은 의료기관과 환자 간의 사적 계약에 따라 결정되므로 감면 후 금액이 기준이 돼야 한다고 판시했다.

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또한, 대법원은 실손보험이 손해보험의 성격을 가지므로 실제 손해를 초과한 보상은 부당하다고 판단했다. 감면 전 의료비 기준으로 보험금을 지급할 경우 피보험자가 과잉 이득을 취할 가능성이 있으며, 이는 손해보험의 원칙에 반한다고 지적했다.

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이번 판결은 실손보험 약관 해석의 원칙과 기준을 명확히 하며, 보험업계와 가입자 간의 분쟁에 중요한 선례가 될 전망이다. 특히 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 청구하는 관행에 제동을 걸며, 약관 해석에서 문언의 명확성과 손해보험의 본질을 강조했다.

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보험업계 관계자는 “이번 판결은 실손보험의 공정성과 안정성을 확보하는 데 긍정적인 영향을 미칠 것”이라며 환영의 뜻을 밝혔다. 그러나 일부 소비자 단체는 “보험 가입자에게 불리한 판결로 해석될 여지가 있다”며 우려를 나타냈다.

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대법원의 결정으로 이번 사건은 서울고등법원으로 환송돼 다시 심리가 진행될 예정이다. 그러나 대법원이 명확한 기준을 제시한 만큼, 법적 논쟁은 새로운 국면에 접어들 것으로 보인다.

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출처 : 팜뉴스(https://www.pharmnews.com)

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