실비 청구를 했는데 보험회사에서 의료비가 100만 원이 넘어가서 보험금 지급도 하기 전에 본인 부담금 상환제를 걸고 건강보험료 납입하라고 보완서류 추가 요청합니다.

 

 

 

질문

실비 청구를 했는데 보험회사에서 의료비가 100만 원이 넘어가서 보험금 지급도 하기 전에 본인 부담금 상환제를 걸고 건강보험료 납입하라고 보완서류 추가 요청합니다.

서류 요청에 응해야 하나요?

​

 

 

 

 

답변

# 2009년 8월 이후 판매되는 실비보험 약관

 

​

2009년 8월 이후 판매되고 있는 모든 실비보험 약관에는 저런 내용이 있습니다.

실비보험은 본인 부담금 상한제는 보상하지 않습니다.

​

2009년 8월 이후 표준화가 되어서 회사 구분 없이 동일한 약관입니다.

가입 시기에 따라서만 다르고 회사 구분은 없습니다.

​

질문자님이 가입하신 실비보험이 2009년 8월 이후라면 보험사의 요청에 응해야 됩니다.

​

​

✔ 본인 부담금 상한제

​과도한 의료비가 발생하면 경제적으로 부담이 될 수 있기 때문에

연간 환자 부담금이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우

그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 것을 의미합니다.

​

​실비보험은 의료기관에 지불한 환자 부담금을 실손보상

즉, 실제 손해를 본 만큼 보험금으로 지급하는 보험으로

본인 부담 상한제로 환급받게 되면 그만큼 치료비가 줄어들기 때문에

결과적으로 지급해야 할 보험금도 줄어들게 됩니다.

​

​

​

2009년 8월 이후 실비보험 약관을 보시면 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

-> 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)

​

​실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

​

실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

​

​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

​

​이는 급여 비용에 한하여 적용되며

비급여 비용은 정상적으로 보상받으실 수 있습니다.

 

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)