몇 년째 발톱 무좀을 앓고 있고 레이저 치료를 꾸준히 받고 있는데 실비 청구했더니 보험사에서 항진균제 미복용 대상자일 경우 소견서를 제출하라고 합니다. 이게 말이 됩니까?

 

 

 

 

질문

몇 년째 발톱 무좀을 앓고 있고 레이저 치료를 꾸준히 받고 있는데 며칠 전 아래 내용의 연락이 왔습니다.

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[백선 레이저치료 청구 건]

금번 추가 청구 건은 금일 중 지급 처리 예정이며,

레이저 치료 관련 추후 추가 청구 시 아래 서류를 함께 제출 요청드립니다.

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무좀 레이저 치료의 경우, 항진균제 미복용 대상자일 경우 지급 처리가 가능하여 아래 중 해당되시는 내용으로 작성된 "소견서" 보완 부탁드립니다.

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1/ 항진균제 복용 후 효과 없는 경우

2/ 임신 중인 경우

3/ 신부전 진단받은 경우

4/ 울혈성심부전 진단받은 경우

5/ 고지혈증 진단받은 경우

6/ 간질환 진단받은 경우

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몇 년 전에 두 달 치 경구약을 처방받은 적이 있는데, 별다른 효과가 없었습니다.

또한 경구약의 경우 간에 악영향을 끼친다고 하여, 레이저 치료라는 치료방법이 있음에도 굳이 리스크를 지면서 경구약을 복용하고 싶진 않은데요.

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상기된 1~6의 서류를 제출하지 않았을 때 그 이유로 보험금 지급을 거부하면, 금융감독원에 분쟁 조정이 가능한가요?

경구복용약 보다 레이저 치료가 비용이 많이 들어가니, 경구복용약의 처방을 강제하는 것 같네요.

보험사 측에서 강제할 수 있는 근거가 있나요?

해당 내용에 관해 약관에 적혀 있는지 모르겠는데 보험사 이득을 목적으로 소비자에게 리스크를 지게 하는 게 어이가 없네요.

보험사는 KB실비보험입니다.

 

 

 

답변

요즘 발톱 무좀 레이저 치료 후 실비 청구하기가 쉽지 않습니다.

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지급 규정이 강화되었기 때문입니다.

약물 치료는 괜찮지만 레이저 치료 때문에 그렇습니다.

​손발톱 레이저 치료 시 회사에서 정밀 검사 결과지를 제출하라고 한다면 제출하셔야 합니다.

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# 항진균제 6주 이상 복용 후 효과 없어 레이저를 시행한 경우

1) 항진균제 6주 이상 투약 기록(처방전 등) 및 진료 경과 기록지

2) 경구 항진균제 복용이 불가능한 자

ㄱ. 간질환 : 간질환 진단받은 진단서, 간 기능 수치 확인되는 혈액검사 결과지

ㄴ. 고지혈증 : 작년 1년간 콜레스테롤 수치 확인되는 혈액검사 결과지, 작년 1년간 약 처방이 확인되는 경과 기록지

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그 회사뿐만 아니라 지금 모든 보험사가 레이저 무좀 치료에 대해서 보험금 지급을 까다롭게 심사하고 있습니다.

회사가 원하는 서류를 제출하셔야만 차후 보험금 지급이 가능할 것입니다.

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민원을 넣어볼 수는 있지만 실익은 없을 것 같습니다.

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요즘 보험금 지급이 강화된 것

1) 갑상선

2) 백내장

3) MD크림

4) 무좀 레이저

5) 도수치료

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약관대로라고 하면 다 줘야 됩니다.

약관에는 부지급한다거나 강화하다는 내용이 없으니까요.

도수치료도 약관대로라고 하면 1년 180회 한도 보상이니까 180회 다 줘야 됩니다.

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그런데 요즘 그렇게 안 해주잖아요?

이걸 무조건 약관대로만 진행해야 한다고 할 수 있을까요?

금융감독원조차도 호전이 없는 도수치료는 보상의 대상이 아니라고 했습니다.

약관에서는 180회 보상인데 왜 금융감독원은 이렇게 얘길 했을까요?

약관대로라고 하면 180회 다 줘야 맞는 거잖아요?

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질문자님이 그랬다는 게 아니라

보험을 악용하는 사례들이 많아졌기 때문입니다.

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백내장도 그렇고 도수치료, MD 크림 되팔이 등등

이를 악용하는 사람들 때문에 보험금 지급이 강화되었기 때문입니다.

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약관을 토대로 해야 하지만

사회적으로 이슈가 되거나 하는 질병 등은 보험금 지급을 강화할 수밖에 없습니다.

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)