[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우

 

 

 

 '국민건강보험을 적용받지 못한 경우 40%'에 대해서 살펴보겠습니다.

국민건강보험을 적용받지 못한 경우 40%

​약관을 보시면 다음과 같이 나와 있습니다.

-> 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 못한 경우도 포함)에는

피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 보험가입금액 한도로 보상하여 드립니다.

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이 부분을 보험사 놈들은 이렇게 해석을 합니다.

-> 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우는 요양급여가 없는 올 비급여가 나온 경우다

-> 고객님은 병원비 중 급여 비용 없이 모두 비급여만 나오셨으니 40%만 보장하겠다.

 

 

실비 약관에서 얘기하는 '국민건강보험을 적용받지 못한 경우'란

국민건강보험 적용받지 못한 경우 ≠ 치료 내역에 모두 비급여 항목만 산정된 것

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-> 요양급여 절차를 거치지 않은 경우

일반적으로 환자는 1차(의원)나 2차 의료기관(종합병원 등)을 먼저 방문해야 합니다.

1,2차에서 보기 어려운 환자의 경우에는 의사 소견이 기재된 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 발급받아야만 3차 상급종합병원의 진료를 받을 수 있습니다.

그렇지 않고 바로 상급종합병원으로 갔을 경우 진료는 가능하지만 건강보험 혜택을 받지 못하게 됩니다.

이런 경우가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우이며 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우라 병원비의 40%만 보상합니다.

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-> 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자

-> 이런 경우가 병원비의 40%만 보상합니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%

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-> 보험사는 치료내역에 비급여 항목만 산정되었다고 하여
"고객님은 올 비급여만 나오셨으니 건강보험 적용받지 못한 경우라 40%만 보상입니다."

라고 얘기를 합니다.

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모두 비급여가 나왔다고 해서 그게 국민건강보험을 적용받지 못한 경우가 아닙니다.

"영수증상에 급여 0원, 비급여 140만원 -> 어? 당신 모두 비급여니까 국민건강보험을 적용받지 못했으므로 40%만 보상"

​

이런 쌉소리는 이제 그만 넣어뒀으면 좋겠네요.

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예시에도 나왔듯이 수면다원검사(비급여 항목의 검사)의 경우에는 이 검사 자체가 비급여 항목입니다.

영수증에는 급여에 0원, 비급여에만 금액이 표시되어 나옵니다.

-> '건강보험을 적용받지 못한 경우'에 해당하지 않습니다.

​

​아셨죠?

영수증에 모두 비급여만 나왔다고 "아~ 나 실비 청구하면 40%만 나오겠구나"라고 생각하지 마시기 바랍니다.

이 글을 읽는 분들이라면 최소한 40%에 대한 생각은 지우셨으면 하네요.

물론 위에도 적었듯이 요양급여 절차를 거치지 않은 경우 또는 국민건강보험 미가입자분들은 40%라고 생각하시면 됩니다.

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금융감독원 보도자료 참고(출처 : 금융감독원)

 

마무리

이 글을 보신 분들 중에서

​

1) 국민건강보험 미가입자도 아니고

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2) 요양급여 절차를 거치자 않고 치료를 받은 것도 아닌데도 불구하고

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보험사에서 진료비 영수증 상에서 모두 비급여가 나왔다는 이유만으로 40%만 지급했다면

질질 끌 필요 없이 바로 금융감독원에 대외 민원을 신청하시기 바랍니다.

​

지금 우리는 보험금을 달라고 우기는 것이 아닙니다.

약관에 나온 대로 정당한 보상을 요구하는 것뿐입니다.

​

​

끝.

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서