최근에 실비 청구를 하니 370만 원 청구금액 중 290만 원만 들어왔고 그 이상부터는 청구해도 비급여 쪽 정도만 청구 가능하다고 하네요. 이게 맞는 건가요?(본인 부담금 상한제)

 

 

 

 

질문

2010년에 아버지께서 실비보험을 가입하셨습니다.

최근에 실비 청구를 하니 370만 원 청구금액 중 290만 원만 들어왔고 그 이상부터는 청구해도 비급여 쪽 정도만 청구 가능하다고 하네요.

이게 맞는 건가요?(본인 부담금 상한제)

나라에서 혜택으로 저희들이 부담할 금액이 줄어든다 해도 보험사에서는 지급해 줘야 하는 거 아닌가요?

 

 

 

 

답변

# 2009년 8월 이후 실비보험 약관

다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

-> 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)

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실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

​

실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

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​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

 

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

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가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)