★(보험금 청구) 요로감염 및 상급병실 계산

 

 

 

 

 

고객의 자녀가 요로 감염으로 7일간 입원을 했습니다.

보험금 청구를 해서 오늘 보험금이 지급되었는데요 

아기다 보니 상급병실을 이용하였습니다. 

고객들이 가장 궁금해하시는 점~

보험금 청구를 했을 때 이 금액이 맞게 지급되었는지~ 

특히나~ 상급병실을 이용했을 때!!!

이건 지식인에도 하루에도 몇건씩 올라오는 질문인데요

이번 시간에는 보험금 청구 및 상급병실 계산에 대해서 살펴보겠습니다.

 

2017년 실비에서 보상하지 않는 항목에 변화가 생겼습니다.

기존 : N39

이건 N39로 시작하는 건 싹 다 안 해 주겠다는 소리입니다.

 

그런데 바뀐 내용은

 

 

 

N39.3과 N39.4

2개만 보상하지 않는 것으로 변경이 되었습니다.

요로 감염으로 입원을 했는데요

질병코드 N39.0

보상이 되겠죠?

 

  

보험금 지급은 다음과 같습니다.

1) 입원일당 : 3만원*7일 = 21만원

2) 실비 : 689,574원

총 899,574원

 

 

입원일당은 계산하기가 쉽습니다.

그럼~

실비는?

왜 689,574원이 나왔는지...

지금부터 계산을 해 보도록 하겠습니다.

 

 

*보험료 계산(실비 - 상급병실 이용시)

 

 

1) 급여 : 본인부담금 70,460원 + 전액본인부담 0원 = 70,460원 

2) 비급여 : 1,151,700원

(보시면 선택진료로 이외 입원료가 있습니다. 이것은 상급병실을 이용했다는 것 / 실제로 고객은 1인실 이용함)

3) 총 병원비 : 1,222,160원

계산 들어갑니다.

상급병실을 이용한 경우에는 그 비용은 마지막에 따로 계산합니다.

1) 급여

70,640원의 90% = 63,414

 

2) 비급여

1,151,700원에서 상급병실료 96만원을 빼면(마지막에 계산함) = 191,700원

 

자 그런데 진료비 세부내역서를 잘 보시면

보호자 식대 5천원이 있습니다.

이 비용은 실비에서 제외됩니다. 

그리고 진료비 영수증에서 처치 및 수술료(서류 발급비용) 4천원

이 비용 역시 실비에서 제외됩니다.

 

비급여 191,700원 - 9천원(식대, 서류발급) = 182,700원

 

182,700원의 80% = 146,160원

 

 

급여 70,640원의 90% = 63,414원

비급여 182,700원의 80% = 146,160원

합산 209,574원

(참고로 이 분이 가입한 실비는 급여 90% + 비급여 80% 보상되는 실비 / 2015년 8월 이후 가입자)

마지막으로 상급병실을 계산하겠습니다.

상급병실은 차액의 50%를 보상하므로

96만원의 50%인 48만원

 

 

급여, 비급여 합산 209,574원 + 상급병실 계산 48만원 = 689,574원

 

정확하죠?

상급병실을 이용한 경우에는

1) 비급여 총 금액에서 상급병실료를 빼고 계산한다.

2) 자기가 가입한 시기의 %로 급여와 비급여를 계산한다.

3) 2번 합산한 금액에서 상급병실 차액의 50%를 합산한다.

4) 실비 청구된 금액과 맞는지 비교한다.

5) 계산을 하기 전에 식대와 제증명료(서류), 보조기구 구입 비용 등은

실비에서 보상이 되지 않기 때문에 그 비용은 빼고 계산하셔야 합니다.

 

 

 

# 입원시 보험금 청구서류

1) 실비 : 진료비 영수증, 진료비 세부내역서

​2) 입원일당 : 입퇴원확인서(질병코드 기재)

이상으로 포스팅을 마칩니다.