★(보험금 청구) 항문 농양 K61.0

 

 

 

 

 

 

이번 시간에는 제 고객이자 친구의 보험금 청구 사례에 대해서 살펴보겠습니다.

 

이 친구는 2014년에 저한테 보험을 가입했습니다.

 

상품은 메리츠화재의 알파플러스 종합보험입니다.

 

실비는 상품 안에 넣지 않고 따로 단독 실비(실손 의료비 보험)으로 가입을 했습니다.

 

 

 

얼마 전에 수술을 했다는 연락을 받았습니다.

 

진단명은 항문 농양 / 질병 코드 : K61.0

 

항문 농양으로 수술을 하면 받을 수 있는 특약은 무엇이 있을까요?

 

 

1) 실비(실손) 특약

-> 2009년 8월 이후 실비 가입자는 치핵에 대해서 발생한 병원비는 급여 비용만 보상(비급여 비용은 면책)

 

2) 질병입원일당 특약

 

3) **질병 수술비 중 '치핵'을 보장하는 특약

-> 예를 들어서 21대 질병수술비(21대 질병 중 치핵이 들어있음)

 

 

'질병수술비'에서는 보상이 안 되나요?

 

 

약관에서 보시는 것처럼 '질병수술비'에서는 치핵(I84, K60~62, K64)은 보상하지 않습니다.

 

 

 

보험금 지급된 내역을 살펴볼게요.

 

1) 진단서 

 

 

2) 진료비 영수증을 보시면 다음과 같습니다.

​

 

 

급여만 보상합니다 아시죠? 급여가 195,100원 나왔습니다.

 

2014년 실비는 입원시 90%를 보상하므로

 

195,100원의 90%인 175,590원

 

 

맞는지 볼까요?

 

보시면 175,590원 맞게 지급이 되었습니다.

 

그리고 가입한 특약 중에 '질병입원일당(1일 이상) 2만원'이 있었는데요

 

1박 2일로 입원을 했기 때문에

-> 2일*2만원 = 4만원이 지급되었습니다.

실비에서 175,590원 + 질병입원일당에서 40,000원 = 총 215,590원 지급

 

 

- 필요 서류 -

진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단서