[판례] ‘원발부위 기준 분류 조항’의 취지(2022가단5013424)

 

 

 

 

서 울 중 앙 지 방 법 원

판 결

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사 건 2022가단5013424 보험금

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원 고 A

피 고 B 주식회사

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변론 종결 2022. 11. 8.

판결 선고 2023. 1. 17.

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주 문

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1. 피고는 원고에게 36,240,000원 및 이에 대하여 2021. 3. 11.부터 2022. 1. 21.까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

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청 구 취 지

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주문과 같다.

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이 유

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1. 기초 사실

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가. 원고와 피고는 2019. 9. 4. ‘C’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하면서, 피보험자 및 사망외수익자를 원고, 보험기간을 2019. 9. 4.부터 2039. 9. 4.까지 20년으로 정하였다.

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나. 이 사건 보험계약에는 선택계약 사항으로 다음과 같은 6종의 특약이 포함되어 있다(이하 순번에 따라 ‘제○특약’으로 약칭하고, 통틀어 지칭할 경우 이 사건 각 특약 이라 한다).

다. 이 사건 각 특약에 정하여진 보험금 지급사유는 다음과 같다.

라. 제1, 3, 4, 5, 6특약에 명시된 암의 정의는 “제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표14(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44(피부의 악 성신생물), C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병”이다. 또한 위 각 특약에서는 “C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물 (암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초로 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.”라고 정하고 있다. 이 사건 보험계약의 [별표14]는 별지 기재와 같다.

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마. 원고는 2021. 3. 7.부터 2021. 3. 17.까지 11일 간 칠곡경북대학교병원에 입원하여 진단 및 수술 등 치료를 받았는데, 당시 진단된 상병명은 ‘난소 부위의 악성신생물, 상세불명 부위’, 상세 진단은 ‘복막 표면의 장액성 암’이었으며, 치료내용은 전이암 제거 수술 및 복강내 온열 항암요법 시행이었다.

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바. 원고는 위와 같이 진단된 암의 치료를 위하여 D요양병원에서 합계 96일 동안 입원하였다.

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바. 원고는 2021. 3. 7. 피고에게 이 사건 보험계약상 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 보험금 지급을 거절하였다.

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【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6 내지 9호증, 을 제1호증의 각 기재

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2. 청구원인에 관한 판단

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위 기초 사실에 의하면, 이 사건 보험계약 체결 시점으로부터 1년이 경과한 이후에 원고에게 이 사건 각 특약상 보험금 지급사유에 해당하는 ‘암의 진단확정’이 발생하였음을 알 수 있다.

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따라서, 특별한 사정이 없는 한, 피고는 원고에게 이 사건 각 특약에서 정한 보험금 합계 36,240,000원[= 제1특약상 가입금액 30,000,000원 + 제2특약상 가입금액 2,000,000원 + 제3특약상 가입금액 1,000,000원 + 제4특약상 가입금액 1,000,000원 + (제5특약상 가입금액 40,000원 × 11일) + (제6특약상 가입금액 20,000원 × 90일)] 및 이에 대하여 원고의 보험금 청구일인 2021. 3. 7.에서 3영업일이 경과된 2021. 3. 11.부터 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본이 피고에게 송달된 2022. 1. 21.까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 이율의 범위 내에서 원고가 구하는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

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3. 피고의 주장에 관한 판단

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가. 피고의 주장 요지

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이 사건 각 특약상 보험금 지급사유인 ‘암의 진단확정’은 ‘원발암의 진단확정’만을 의미하므로, 전이암 진단을 받았을 뿐인 원고에게 피고가 보험금을 지급할 의무는 없다.

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나. 판 단

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1) 앞서 기초 사실의 인정 근거로 든 증거와 더불어, 갑 제5, 13호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 등을 종합적으로 고려하여 보면, 원고는 ‘암의 진단확정’이라는 보험금 지급사유를 충족하였다고 봄이 타당하다.

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가) 이 사건 보험계약에 의하면, 질병의 ‘암’ 해당 여부는 ‘제7차 한국표준질병 사인분류’에 따르도록 되어 있다. 원고를 수술 등으로 치료한 칠곡경북대학교병원 소속 의사는 원고에게 발병한 ‘난소의 악성신생물’이 한국표준질병 분류번호 C56.9에 해당한다는 진단을 내렸고, 위 분류번호는 제7차 한국표준질병사인분류상 여성 생식기관의 악성신생물에 해당하는 분류번호(C51 ~ C58)에 포함된다.

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나) 이 사건 보험계약에는 ‘불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초로 발생한 부위)를 기준으로 분류한다’는 이른바 ‘원발부위 기준 분류 조항’이 있는바, 이는 특정 부위 암(갑상선암 등)을 보험금 지급사유에서 제외하는 보험의 경우에 다른 부위로 전이된 암에 대한 보험금 지급 여부를 두고 발생할 수 있는 혼선을 예방하기 위한 취지일 뿐, 전이암을 보험금 지급대상에서 배제한다는 의미로 볼 수 없다.1)

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1) ‘원발부위 기준 분류 조항’이 보험약관에 포함된 것은 과거 이 사건 보험계약과 같이 갑상선암을 보험금 지급대 상인 암에서 제외하는 보험계약이 체결되었으나 ‘갑상선으로부터 림프절 등 다른 부위로 전이된 암’을 분류하는 기준이 정립되어 있지 않은 탓에 보험금 지급 여부를 두고 혼선이 빚어지자 ‘원발부위가 확인되는 전이암의 경우 원발부위를 기준으로 보험금 지급을 결정한다’는 취지로 보험금 지급기준을 명확히 한 결과이다. 이는 피고 측이 2022. 8. 19.자 준비서면의 첨부자료로 제출한 여러 하급심 판결례를 보더라도 알 수 있는바, 위 판결례는 모두 원발부위가 갑상선인 전이암과 관련된 사안이다. 결국 피고 측의 주장에 의하더라도 원발부위 기준 분류 조항은 이 사건과 어떠한 관련이 있다고 볼 수 없다.

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다) 원고가 이 사건 보험계약 체결 전인 2017. 2. 3. ‘난소의 악성신생물, 상세 불명 부위’, 즉 난소암 진단을 받기는 하였으나, 위 난소암은 당시 근치수술 등을 통하여 완치되었는바, 위와 같이 완치된 난소암과 이 사건 보험계약 체결 이후 진단된 ‘복막 표면의 장액성 암’을 관련지어야 할 합당한 이유를 찾을 수 없다.

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2) 따라서 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.

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4. 결 론

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원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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판사 강건우

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