[판례] 도수치료, 체외충격파치료, 신장분사치료에 대한 실손보험금 50% 지급 조정(한국소비자원)

 

 

 

 

[한국소비자원 분쟁조정결정사례]

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도수치료, 체외충격파치료, 신장분사치료에 대한 실손보험금 50% 지급 조정

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2024-10-14

사건개요	가. 신청인은 2013. 2. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였다. ​ 나. 신청인은 2022. 4. 조정 외 ㅇㅇ병원에서 부분적 후궁절제술 및 탈출된 디스크 제거술 및 일측 접근법을 통한 반대편 척추관 확장술을 받았다. ​ 다. 신청인은 2022. 5.부터 2022. 8.까지 조정 외 ㅇㅇ병원, ㅇㅇ병원, ㅇㅇ병원, ㅇㅇ병원에서 요추 4-5번간 5번-천추간 척추관 협착증, 요추 4-5번간 추간판 탈출증, 좌측 수근관증후군 등의 진단하에 총 56일 입원치료 및 11일 통원치료 중 도수치료 32회, 체외충격파치료 13회, 신장분사치료 3회를 받았다. ​ 라. 신청인은 2022. 8. 피신청인에게 이 사건 보험의 실손보험금 지급을 청구하였으나, 피신청인은 도수치료 등의 적정성 검토가 필요하다며 도수치료 등 관련 보험금 3,458,068원(=입원실손의료비 2,870,888원+통원실손의료비 587,180원) 지급을 거절하였다. ​ 마. 신청인은 탈출된 디스크 제거술을 받은 이후에도 요통과 하지 통증이 지속되어 2022. 8. 조정 외 ㅇㅇ병원에서 기타 명시된 추간판전위(M51), 요추부 척추협착(M48) 진단하에 요추부 경막외 신경박리시술을 받았다.
당사자 주장	신청인은 이 사건 보험약관의 보험금 지급 사유에 해당하고, 신청인을 직접 치료하지 않은 제3 의료기관의 의료자문 진행에 동의할 수 없으며, 지속적인 허리통증으로 두 차례 수술을 받은 사실이 있는바, 미지급된 실손보험금의 지급을 요구한다. ​ 피신청인은 신청인이 이 사건 분쟁 이전에 이미 도수치료 116회, 체외충격파치료 57회, 증식치료 1회, 신장분사 2회 대하여 보험금을 지급한 바 있으나, 질병상태의 호전 등의 확인 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 질병 치료 목적으로 보기 어려운 점에서 의료자문이 선행되어야 하고, 신청인이 의료자문 절차에 동의하지 않아 부득이 보험금 지급이 보류되었다고 주장한다.
판단	살피건대, 이 사건 기초 사실 및 제출된 자료들, 우리 위원회 사실조사 등에 비추어 아래와 같은 사정을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 이 사건 도수치료 등에 대한 실손보험금 3,458,068원의 50%에 해당하는 금액인 1,729,034원을 지급함이 타당하다. ​ 1) 이 사건 보험계약 약관에서는 ‘질병으로 인하여’ 병원에 입원 및 통원하여 치료받은 경우에 입원 및 통원 의료비를 보상하는 것으로 규정하고 있는데, 보험약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있고, 그 치료가 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하는 경우라면 실손의료비를 보상하는 것으로 해석하는 것이 타당하다. ​ 2) 신청인이 제출한 조정 외 ㅇㅇ병원 및 ㅇㅇ병원 소견서에 따르면, ‘통증 완화목적으로 물리치료 및 도수치료, 신장분사치료를 진행하였고, 수술적 치료를 시행받은 후 통증으로 인한 움직임 개선을 통해 정상적인 일상생활 복귀를 목적으로 관절 구축 예방, 균형증가, 관절안정성 회복 등 치료적 목적으로 도수치료를 병행했다’라는 소견을 밝히고 있는바, 이처럼 신청인을 직접 진료·관찰한 주치의가 전문적 지식과 경험을 바탕으로 이 사건 도수치료 등을 시행하였다면 위 치료의 적정성에 관한 의학적 판단을 존중할 필요가 있다. ​ 3) 이 사건 도수치료 등의 적정 횟수에 관하여 살피건대, 우리 위원회 전문위원의 견해에 따르면 ‘도수치료는 한 부위에 증상 발현 후 진단 시 급성기(진단 후 3개월 이내) 기간에 일반적으로 주 3회 횟수로 시행되고 있으나, 환자 증상과 급성기 기간 내에서도 기간 경과에 따라 횟수 조절이 필요할 수도 있다’, ‘만성적 경과로 진행되는 경우에도 증상의 호전과 악화가 반복될 수 있는바, 지속적인 보존적 치료가 필요하다면 보존적 치료 방법 중 하나인 도수치료도 주 1-2회 정도는 증상에 따라 시행될 수 있다’는 소견인바, 이를 바탕으로 신청인의 치료기간(2022. 5.부터 2022. 8. 까지, 약 13주)을 감안할 때 신청인에게 적어도 26회(= 13주 × 2회) 정도의 도수치료가 필요하였을 사정은 인정된다. ​ 4) 다만, 신청인은 2022. 4. 29. 탈출된 디스크절제술 시행 이후에도 요통 및 하지 통증이 지속되어 2022. 8. 25. 요추부 경막외 신경박리시술을 추가로 받은 사실이 있는바, 이러한 신청인의 건강 상태를 고려하였을 때 이 사건 도수치료 등의 적정 횟수에 관하여 일률적으로 판단하기는 어려우므로, 상호 양보를 통한 분쟁의 원만한 해결이라는 조정의 취지에 따라 피신청인이 신청인에게 이 사건 보험금 중 50%에 해당하는 금액을 지급하는 것으로 조정 결정함이 적절할 것으로 판단된다.
결정사항	따라서 피신청인은 우리 위원회에서 정한 지급기일인 2024. 8. 12.까지 신청인에게 1,729,034원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 돈의 지급을 지체하면 2024. 8. 13.부터 다 지급하는 날까지 연 6% 비율의 지연손해금을 가산하여 지급하는 것으로 조정 결정함이 적절하다.
관련법률	「약관의 규제에 관한 법률」 제5조, 「상법」 제54조

출처 : 한국소비자원