[판례] 원발부위 기준 분류조항이 명시‧설명의무의 대상인지 여부[2022나208411(본소), 2022나208428(반소)]

 

 

 

 

의 정 부 지 방 법 원

제 2 민 사 부

판 결

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사 건 2022나208411(본소) 채무부존재확인의 소

2022나208428(반소) 보험금

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원고(반소피고), 항소인 A 주식회사

피고(반소원고), 피항소인 B

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제1심 판결 의정부지방법원 고양지원 2022. 5. 18. 선고 2021가단100178(본소), 2021가단102563(반소) 판결

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변론 종결 2023. 6. 1.

판결 선고 2023. 7. 13.

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주 문

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1. 원고(반소피고)의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용은 원고(반소피고)가 부담한다.

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청구취지 및 항소취지

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1. 청구취지

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가. 본소

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원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)와 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)사이의 2021. 4. 8.(소장 기재 청구취지에는 2021. 3. 3.이라고 되어 있으나, 이는 오기임이 명 백하다) 별지 목록 (1) 기재 사고와 관련하여 원고와 피고 사이의 별지 목록 (2) 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암진단보험금 지급채무가 존재하지 아니함을 확인한다.

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나. 반소

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원고는 피고에게 130,000,000원 및 이에 대하여 2021. 5. 4.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

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2. 항소취지

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제1심판결을 취소한다. 본소 청구취지 기재와 같은 판결을 구한다. 피고의 반소 청구를 기각한다.

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이 유

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1. 제1심판결의 인용

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제1심법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 원고가 이 법원에 제출한 증거를 보태어 보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하고, 거기에 원고가 항소이유로 주장한 바와 같은 잘못이 없다. 이에 이 법원의 판결이유는 아래와 같이 제1심판결의 일부 내용을 수정하고, 원고가 이 법원에서 추가한 예비적 주장에 관하여 제2항과 같은 판단을 덧붙이는 외에는 제1심판결 이유와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다[원고는 이 법원에서도 피고가 이 사건 보험계약을 체결하면서 2019. 2. 2. C외과의원에 입원한 사실을 고의 또는 중과실로 원고에게 고지하지 않아 고지의무를 위반하였다고 주장하나, 원고가 제출한 증거만으로는 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 주장하는 바와 같이 고지의무를 위반하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다].

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[수정하는 부분]

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○ 제1심판결 제2쪽 제18행의 “보험금” 앞에 “암진단비Ⅱ에 해당하는”을 추가한다.

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○ 제1심판결 제3쪽 제1행의 “보험금” 앞에 “유사암진단비Ⅱ에 해당하는”을 추가한다.

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○ 제1심판결 제3쪽 제15 내지 16행의 “130,000,000원(= 갑상선 유두암에 따른 보험금 30,000,000원 + 목 림프절 전이에 따른 보험금 100,000,000원)”을 “130,000,000원(= 갑상선 유두암에 따른 유사암진단비Ⅱ 보험금 30,000,000원 + 목 림프절 전이에 따른 암진단비Ⅱ 보험금 100,000,000원)”으로 고쳐쓴다.

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2. 원고의 예비적 주장에 대한 판단

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가. 원고의 주장 요지

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1) 설령 피고의 고지의무 위반이 인정되지 않아 원고의 이 사건 보험계약 해지가 효력이 없다고 하더라도, 피고가 진단받은 ‘림프절 전이암’은 이 사건 보험계약 약관의 원발부위 기준 분류규정1)에 따르면 원발부위인 갑상선암으로 분류되므로, 암진단비Ⅱ 의 지급대상인 암(기타피부암 및 갑상선암 제외, 이하 ‘암’이라고만 한다)이 아니다. 따라서 원고는 피고에게 암진단비Ⅱ 보험금 100,000,000원을 지급할 의무가 없다.

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2) 원발부위 기준 분류조항은 설명의무의 대상에 해당하지 않으므로, 설령 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 이를 설명하지 않았다고 하더라도 이 사건 보험 계약의 내용으로 인정된다.

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나. 피고의 주장

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이 사건 보험계약의 원발부위 기준 분류규정은 계약의 중요한 내용으로서 명시·설명의무의 대상인데, 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 이를 이행하지 아니하여 그 내용이 이 사건 보험계약에 편입되지 않았으므로, 원고는 위 조항의 적용을 주장할 수 없다. 따라서 원고는 피고에게 암진단비Ⅱ 보험금을 지급할 의무가 있다.

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다. 판단

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1) 쟁점

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갑 제2호증, 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 주상병인 갑상선암(C73)이 림프절 등으로 전이되어 부상병으로 림프절 전이암(C77.0)을 진단받은 것으로 보인다. 그런데 이 사건 보험계약 약관 중 원발부위 기준 분류조항을 제외하면 분류번호 C77에 해당하는 암을 암진단비Ⅱ 지급대상인 암에서 제외한다는 조항은 존재하지 않는다. 그리고 이 사건 보험계약 약관 중 원발부위 기준 분류조항을 제외하면 분류번호 C77에 해당하는 암은 [별표 8-1, 악성신생물(암) 분류표]에 해당하므로 특별약관 제2장 제29항에서 정의하는 암진단비Ⅱ 보험금 지급대상인 암에 해당한다. 결국 이 사건은 원발 부위 기준 분류조항이 이 사건 보험계약의 내용이 되었는지 여부에 따라 원고가 진단 받은 림프절 전이암에 대해 이 사건 보험계약에 따른 암진단비Ⅱ 보험금의 지급사유에 해당하는지가 결정된다.

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1) 이 사건 보험계약의 약관(갑 제9호증) [별표 8-1]의 ‘악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)’ 중 ‘2. 한국표준질병·사인분류 지침서의 ’사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침‘에 따라 C77-C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생 물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다’라는 기재를 말한다.

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2) 관련 법리

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보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 진다. 따라서 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나 이미 법령에 규정되어 있는 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결 등 참조). 한편 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 참조).

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보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람에게 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는데 그 근거가 있으므로, 만약 그 약관조항에 관한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더 라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수 있다면 그 약관조항은 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용이라고 할 수 없다(대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결 참조).

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3) 원발부위 기준 분류조항이 명시‧설명의무의 대상인지 여부

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아래와 같은 사정들을 종합하면, 원발부위 기준 분류조항은 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로, 명시·설명의무의 대상에 해당한다.

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① 원발부위 기준 분류조항에 따르면 피고가 진단받은 림프절 전이암은 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 이 사건 보험계약에 따른 암진단비Ⅱ에 해당하는 보험금을 지급받을 수 없게 된다. 따라서 원발부위 기준 분류조항은 실질적으로 암진단비Ⅱ 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하므로 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당한다.

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② 종래 갑상선에서 다른 부위로 전이된 암에 관하여 보험계약자와 보험회사 사이에 보험금 지급사유 및 범위와 관련하여 잦은 분쟁이 있어 왔는데, 2011. 3. 14. 금융감독원의 소비자 권익보호를 위한 보험약관개선안에 따라 보험사들이 원발부위 기준 분류조항을 보험약관에 포함시키게 되었다. 이러한 약관에 따라 일차성 암 발생부위를 알 수 있는 전이암의 경우 일차성 암으로 분류되어 보험금 지급범위가 대폭 축소되는 결과가 발생하는데, 원발부위 기준 분류조항을 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나 이미 법령에 규정되어 있는 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라 할 수 없고, 오히려 보험계약자가 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결하여 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지할 필요가 크다고 보여지므로, 원발부위 기준 분류조항은 설명의무의 대상에 해당한다.

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③ 원고는 피고가 암 기타 질병에 일반적으로 대비하기 위하여 이 사건 보험계 약을 체결한 것이므로 피고가 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명을 들었다 하더라도 이 사건 보험계약을 체결하지 않았을 것으로 보이지 않아 원발부위 기준 분류조항은 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용이 아니라고 주장한다.

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그러나, 이 사건 보험계약은 관련 법령에 따라 반드시 가입하여야 하는 의무보험에 해당하지 않으므로, 피고로서는 원발부위 기준 분류조항을 이유로 이 사건 보험계약 자체를 체결하지 않을 가능성도 완전히 배제할 수 없는 점을 고려할 때, 원발 부위 기준 분류조항에 관한 명시·설명의무 이행 여부가 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 않았다고 볼 수 없다.

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4) 원고가 명시‧설명의무를 제대로 이행하였는지 여부

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피고는 이 사건 보험계약 체결시 원발부위 기준 분류조항의 존재와 그 의미에 대하여 설명을 듣지 못하였다고 진술하였고, 이에 대하여 원고는 별다른 의견을 밝히지 않았던바, 원고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 피고에게 원발부위 기준 분류조항을 구체적이고 상세하게 설명하였다고 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고는 원발부위 기준 분류조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

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5) 소결론

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그러므로 이 사건 보험계약에 원발부위 기준 분류조항은 적용되지 아니하고, 피고가 이 사건 보험계약상 암보장개시일 이후에 암진단비Ⅱ 보험금의 지급사유에 해당하는 림프절 전이암(C77.0)을 진단받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 원고는 피고에게 암진단비Ⅱ 보험금 100,000,000원 및 이에 대한 지연이자를 지급할 의무가 있다. 따라서 원고의 예비적 주장은 이유 없다.

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3. 결론

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원고의 이 사건 본소 청구는 이유 없어 기각하고, 피고의 반소청구는 이유 있어 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.

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재판장 판사 김귀옥

판사 이민영

판사 옥제영