[보험 소식] 갑상선암 림프절 전이, C77·C73 코드로 암보험금 전액 수령 가능할까?

 

 

 

 

-C73(갑상선암)과 C77(전이암) 적용 기준은?

-원발암 특약과 보험사의 설명의무 위반 문제

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갑상선암은 갑상선의 유두세포 및 여포세포에서 발생하는 악성 종양으로, 질병이 진행되면 경부 림프절 등 주변 조직으로 전이될 수 있다. 이를 의학적으로 ‘갑상선암의 림프절 전이’라고 하며, 보험금 청구 과정에서 지속적인 분쟁의 원인이 되고 있다.

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통상적으로 갑상선암(C73)은 보험약관상 ‘소액암’으로 분류되지만, 림프절 전이가 확인되어 C77(악성 신생물의 림프절 전이) 코드가 함께 기재된 경우에도 여전히 소액암 기준으로 진단보험금이 지급되는 사례가 다수 발생하고 있다. 이로 인해 다수의 보험계약자들이 억울함을 호소하고 있다.

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보험사 측은 약관에 명시된 “원발부위를 기준으로 암보험금을 지급한다”는 조항을 근거로, 림프절 전이가 있더라도 원발암이 갑상선(C73)이기 때문에 소액암에 해당한다고 주장하고 있다.

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그러나 최근 2025년 3월 13일 선고된 대법원 판결(2023다250746) 에 따르면, 보험계약자가 계약 체결 당시 ‘원발부위 기준’ 조항에 대해 구체적이고 상세한 설명을 듣지 못했다면, 해당 조항은 보험사에게 불리하게 해석될 수 있다고 판시하였다. 이는 보험회사가 설명의무를 다하지 못한 것으로 간주될 수 있다는 의미이다.

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이번 판결은 유사한 분쟁을 겪고 있는 계약자들에게 중요한 전환점이 되며, 향후 유사 사례에서도 소비자가 보다 유리한 판단을 기대할 수 있는 중요한 선례로 평가된다. 따라서 보험 계약 체결 시 보험사의 설명의무 이행 여부는 반드시 점검해야 할 핵심 요소다.

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갑상선암의 림프절 전이에 따른 암보험금 분쟁은 이미 오래 전부터 지속되어 온 문제다. 공정하고 합리적인 보상을 받기 위해서는 전문 손해사정사의 자문을 통해 전략적으로 대응할 필요가 있다.

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출처 : 미디어파인(https://www.mediafine.co.kr)

[정지형 손해사정사 칼럼] 갑상선암 림프절 전이, C77·C73 코드로 암보험금 전액 수령 가능할까? -