[보험 소식] 보험금 분쟁 대법원 판단 뒤집혀… 약관 설명 부족하면 무효

 

 

 

 

설명 없이 전이암 제외한 약관, 계약 조건 될 수 없어

대법 “중요한 약관일수록 보험사가 설명해야”

​

​

​

갑상선암에서 림프절로 전이된 암을 별개의 암으로 볼 수 있는지를 두고 벌어진 보험금 지급 분쟁에서, 대법원 제1부(주심 노태악 대법관)는 지난 13일 보험사의 설명의무 위반을 인정하며 사건을 원심법원으로 돌려보냈다(2023다2507*6). A씨가 일부 승소한 1심을 뒤집고 B보험사의 손을 들어준 항소심 판결이 다시 뒤집힌 것이다. 약관의 핵심 내용을 계약자가 충분히 이해하지 못했다면, 해당 조항은 계약 조건으로 삼을 수 없다는 게 대법원의 판단이다.

​

사건은 2015년 9월, A씨가 피보험자인 C 명의로 B보험사와 암보험 계약을 체결하면서 시작됐다. 이 보험은 일반암 진단 시 2,000만 원을 지급하고, 갑상선암 진단 시에는 그 5분의 1 수준인 400만 원만 지급하는 구조였다. 이후 C는 2018년 12월 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았고, 2019년 1월 갑상선암(C73)과 림프절 전이암(C77.9) 진단을 동시에 받았다.

​

A씨는 림프절에서 새롭게 진단된 암이 기존 갑상선암과는 별개의 악성신생물로 평가돼야 하며, 이에 따라 일반암 기준으로 총 2,200만 원(암진단비 2,000만 원, 수술비 200만 원)을 지급받아야 한다고 주장했다. 특히 B보험사가 계약 당시, 림프절 전이암을 원발암 기준으로 분류하는 특약 조항에 대해 설명하지 않았다는 점을 문제 삼았다.

​

1심 재판부는 A씨의 주장을 일부 받아들였다. 림프절에서 새롭게 진단된 암이 단순한 갑상선암의 진행이 아니라 별개의 악성신생물로 볼 여지가 있다는 판단이었다.

​

그러나 항소심 판단은 달랐다. 항소심 재판부는 “갑상선에서 림프절로의 전이는 일반적인 진행 양상에 해당하고, 이를 별개의 암으로 보긴 어렵다”며 1심 판결을 취소하고 A씨의 청구를 전부 기각했다.

​

또한 항소심 재판부는 보험약관에 포함된 ‘원발부위 기준 분류특약’에 대해 “암의 의학적 분류기준을 명확히 하기 위한 일반적인 조항으로서, 보험사가 별도로 설명할 의무는 없다”고 판단했다. 이 조항은 보험금 지급의 전제가 되는 기준에 불과하며, 계약자가 충분히 예측 가능한 내용이라는 게 B보험사의 입장이었고, 항소심은 이를 받아들였다.

​

하지만 대법원은 이 같은 판단을 받아들이지 않았다. 대법원은 해당 조항이 보험금 지급 여부에 결정적 영향을 미치는 핵심 내용이라며, 계약 당시 B보험사가 이를 구체적으로 설명하지 않았다면 계약 조건으로 삼을 수 없다고 판단했다.

​

대법원은 “보험사는 계약 체결 당시 이 조항의 의미와 효과를 계약자에게 구체적으로 설명할 명시적 의무가 있으며, 그 설명이 없었다면 해당 조항은 계약 내용으로 인정될 수 없다”고 판시했다. 특히 이 조항이 2011년 금융감독원의 보험약관 개선 방안에 따라 도입된 것이며, 보험금 지급 실무에서의 혼선을 해결하기 위한 취지였음을 언급했다. 그러면서도 “이 조항이 일반 소비자가 예측하기 어려운 내용을 담고 있는 만큼, 설명 없이 계약 조건으로 삼는 것은 부당하다”고 지적했다.

​

이번 판결은 암보험 약관 중 보험금 지급 기준을 정하는 핵심 조항에 대해 보험사가 계약자에게 충분한 설명을 하지 않았다면 그 조항 자체가 무효로 판단될 수 있음을 명확히 한 사례다. 이 판결은 전이암 여부에 따라 보험금 지급 범위가 달라지는 구조에서, 유사한 분쟁 사례에 적용될 수 있는 선례로 판단된다.

​

출처 : 팜뉴스(https://www.pharmnews.com)

 

보험금 분쟁 대법원 판단 뒤집혀… 약관 설명 부족하면 무효 - 팜뉴스