[보험 소식] "암환자 두 번 울리는 보험사… ‘직접치료’ 기준 자의적 해석 논란"

 

 

 

 

보험사마다 다른 ‘직접치료’ 해석… 소비자는 혼란

법원 “약관 불명확 시 소비자에 유리하게 해석”

표준약관 정비·설명의무 강화 필요… 제도 신뢰 회복 위한 개선책 시급

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암보험 약관상 ‘직접치료’ 문구가 보험금 지급 여부를 둘러싼 논란의 중심으로 떠오르고 있다. 동일한 치료임에도 보험사에 따라 지급 기준이 달라지는 사례가 이어지면서, 약관 해석의 불명확성이 소비자 보호의 사각지대를 낳고 있다는 우려가 제기된다.

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보험금 지급 후 4년 지나 “직접치료 아냐”… 보험사, 지급금 반환 소송 제기

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16년째 유방암을 앓고 있는 A씨는 최근 치료비 반환을 요구받는 소송에 휘말렸다. A씨는 2009년 H보험사의 무배당 ◯◯종합보험에 가입한 이후, 유방암이 재발해 2018년부터 요양병원에서 양한방 협진 치료를 받아왔다. 보험사는 2018년부터 4년간 보험금을 지급했지만, 2022년 해당 치료가 ‘직접적인 암 치료가 아니었다’며 기지급 보험금 전액을 반환하라는 소송을 제기했다.

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A씨는 이 치료가 보험사와 사전 협의 하에 진행된 정당한 치료였으며, 보험사가 이를 뒤늦게 문제 삼는 것은 고객에게 책임을 전가하는 것이라고 주장하고 있다. 특히 보험사가 문제 삼은 ‘직접치료’ 개념은 보험 가입 당시 약관에 명시돼 있지 않았던 조항으로, 사후적으로 도입된 개념을 근거로 소송을 제기하는 것 자체가 부당하다는 입장이다.

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법원 “약관 불명확할 경우 소비자에 유리하게 해석”… 소급 적용도 인정 안 돼

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보험 약관 해석에 대한 법원의 판단은 최근 판결에서 ‘작성자 불이익 원칙’에 따라 소비자에게 유리하게 해석하는 경향이 뚜렷하게 나타나고 있다. 작성자 불이익 원칙(作成者 不利益 原則, contra proferentem rule)은 계약서나 약관의 문구가 불명확하거나 여러 해석이 가능한 경우, 그 문구를 작성한 측에게 불리하게, 그리고 상대방(주로 소비자)에게 유리하게 해석해야 한다는 법 원칙이다. 서울중앙지방법원은 2024년 6월 5일 선고한 판결(2023나43107)에서 “약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있을 경우, 소비자에게 유리하게 해석해야 한다”고 판시했다. 앞서 같은 법원은 2023년 4월 18일 선고한 판결(2022나26303)에서도 “개정된 약관을 기존 계약에 소급 적용하는 것은 부당하다”고 판단했다.

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이 같은 판례에 비추어 볼 때, ‘직접치료’라는 문구를 나중에 도입해 기존 계약에 소급 적용하려는 시도는 법적 정당성이 부족하다는 분석이 가능하다. 다만 각 사건의 세부적인 사실관계에 따라 법원의 판단이 달라질 수 있는 만큼, 해석 과정에서는 구체적 상황에 대한 신중한 접근이 필요하다.

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“의학적으로 불명확한 기준”… 감독기관·보험사 간 해석도 엇갈려

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‘직접치료’라는 용어는 의학적으로 명확한 정의가 없어 현장에서 혼란을 유발하고 있다. 금융감독원은 2018년 발표한 분쟁 예방 가이드라인에서 ‘직접치료’를 암을 제거하거나 증식을 억제하는 치료로 정의하면서도, 회복이나 후유증 치료는 예외적으로 포함할 수 있다고 밝혔다.

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실제로 같은 해 유방암 환자가 항암치료 부작용을 치료하기 위해 입원한 사례에서, 보험사는 보험금 지급을 거절했지만 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 “항암치료 지속을 위한 필수 치료”로 판단해 소비자 손을 들어준 바 있다. 이처럼 같은 행위에 대한 해석이 기관마다 다르면서, 암환자의 치료 현실과 약관 해석 사이의 괴리는 여전하다.

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의료계도 ‘직접치료’ 개념이 의학적 기준과 맞지 않는다고 지적한다. 암 치료는 항암제 투여나 수술뿐만 아니라 회복, 부작용 완화, 면역력 유지 등 연속적인 과정으로 이루어지는데, 이를 ‘직접’과 ‘간접’으로 구분하는 것은 임상 현실을 반영하지 못한다는 것이다. 반면 보험업계는 치료가 일반적인 요양이나 통증 관리 수준에 그칠 경우 약관상 보장 범위를 벗어날 수 있다는 점에서 신중한 접근이 필요하다는 입장을 견지하고 있다.

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판례와 학계도 “자의적 해석 우려”… 기준 표준화 요구 커져

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대법원은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’의 범위를 암 제거나 증식 억제뿐 아니라 암 자체나 그로 인한 중대한 병적 증상 호전 목적의 수술까지 포함된다고 봤다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결). 반면, 암이나 암 치료 이후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하기 위한 수술은 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다. 이와 같은 맥락에서 레이저광응고술은 당뇨병 합병증인 당뇨망막병증 치료를 위한 시술로, 특정질병보장특약 약관상 ‘9대 질환의 치료를 직접 목적으로 받은 수술’에 해당한다고 인정됐다(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결).

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또 항암치료 예정 환자가 후유증 치료와 면역력 회복을 위해 입원하는 경우, 치료의 연속선상에 있는 필수불가결한 조치라면 ‘암 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하지만, 항암치료가 종료된 이후의 입원은 해당되지 않는다고 했다(서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결). 마찬가지로 유방암 수술 후 이루어진 입원도 암 치료의 직접적 목적이 아니라는 이유로 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다(대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 판결). 이처럼 판례마다 판단기준이 달라 혼란이 가중되고 있다.

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학계 역시 약관 내 ‘직접’이라는 표현이 모호하다고 지적한다. 김은경 한국외대 법학전문대학원 교수는 논문을 통해 ‘직접’이라는 표현의 모호성을 지적하며, 치료 목적을 자의적으로 좁게 해석할 경우 환자의 권리가 침해될 수 있다고 분석했다. 따라서 치료의 직접성 여부보다는 치료의 불가피성과 필수성을 기준으로 판단하는 것이 합리적이라고 강조했다. (출처: ‘기업법연구’ 제33권 제2호, 2019)

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전별 변호사도 논문을 통해 해당 조항이 보험계약자의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 약관의 중요한 내용에 해당한다고 보고, 계약 체결 당시 보험자가 이를 명확히 설명하지 않았다면, 그 약관은 계약의 내용으로 주장될 수 없다고 지적했다. 그는 또 보험자가 해당 내용을 설명하지 않은 상태에서 보험금 지급을 거절하는 것은 보험계약자의 예측 가능성을 해치고, 약관 규제법상 효력을 다툴 여지가 크다고 분석했다.(출처: ‘상사법연구’, 2017)

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제도 개선 논의 시작됐지만… 기존 가입자 보호는 여전히 사각지대

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지난해 금융당국과 생명보험업계는 암보험 약관의 불명확한 문구를 개선하고, ‘직접치료’에 대한 해석 기준을 통일하기 위한 논의에 착수했다. 일부 생명보험사들은 해석 통일을 위한 내부 협의를 진행 중이지만, 이 기준은 업계 자율에 맡겨져 있어 법적 구속력은 없다. 무엇보다 기존 가입자에 대한 보호 기준은 여전히 마련되지 않아 실효성에 의문이 제기되고 있다.

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전문가들은 현재 논의 중인 표준약관 개정안이 ‘의학적 필요성’과 ‘치료 연관성’을 중심으로 구체화돼야 하며, 보험사의 설명의무를 계약 초기에 명확히 하고, 분쟁 발생 시 공정한 제3의 감정기구를 통해 조정할 수 있는 제도적 장치가 마련돼야 한다고 입을 모은다.

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암환자 증가 속 약관 분쟁 지속… 제도 신뢰 저해 우려

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암은 여전히 국내 사망원인 1위 질환이다. 통계청의 2022년 사망원인통계에 따르면 전체 사망자의 27.5%가 암으로 인한 사망이며, 국가암등록통계에 따르면 2010년 대비 2020년 신규 암 환자 수는 약 37% 증가했다.

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암 발생률이 증가하는 가운데, 보험금 지급 여부를 둘러싼 약관 해석 논란이 지속되고 있다. 현재 업계, 소비자 단체, 금융당국 등은 해석 기준의 명확화와 제도 개선을 위한 논의를 진행 중이며, 관련 기준 정립과 제도적 보완 필요성이 제기되고 있다.

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출처 : 팜뉴스(https://www.pharmnews.com)

 

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