[보험 소식] 건강보험 비급여 항목 ‘산재보상 받는 법’

 

 

 

 

“노무사님 치료비를 100% 보상받지 못했는데 왜 그런가요?”

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최근 대리한 산재사건의 의뢰인이 근로복지공단의 치료비 보상에 대해 이해가 안 된다는 듯 전화를 걸어왔다. 그는 산재승인 후 공단에 요양비 청구신청을 했는데 수납한 병원비를 100% 보상받지 못했다는 것이다. 실제 지출한 치료비보다 요양급여가 적게 나온 것인데 어떻게 된 것일까?

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결론부터 말하면 대부분 경우 실제 들어간 치료비보다 요양급여를 적게 받는 것이 상례이다. 근로복지공단에서 지급하는 요양급여는 실제로 지출한 치료비 전액을 보상하는 것이 아니라 산업재해보상보험법(산재보험)에서 정한 기준에 따라 지급되기 때문이다. 주요 이유는 다음과 같다.

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첫째, 산재보험에서는 산정기준 금액이 정해져 있다. 이는 건강보험이나 산재보험에서 인정하는 치료항목과 비용한도를 의미한다. 병원에서 실제 청구한 금액이 이 기준을 초과할 경우 초과금액은 본인이 부담해야 한다.

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둘째, 치료과정에서 비급여항목이 포함됐다면 이 비용은 산재보험에서 지원하지 않는다. 비급여항목은 특정 약제, 의료기기, 미용적 치료 등으로 공단에서 보상대상이 아니기 때문에 본인이 부담해야 한다.

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셋째, 병원에서 발급받은 ‘진료비 세부내역서’ 항목 중 급여부분을 보면 본인부담금과 공단부담금으로 나뉘어져 있는데 그중 본인부담금에 한해 요양급여를 수령할 수 있기 때문이다.

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그런데 산재보험에서 근로자가 업무상 재해를 입었을 때 발생한 치료비 중에서 건강보험의 급여대상에 포함되지 않는 항목에 대해 산재보험이 추가로 보상해 주는 제도가 있다. 이를 ‘비급여치료비(개별요양급여제도)’라고 일컫는다. 이는 산재보험과 건강보험의 역할과 한계를 극복하기 위한 제도로 2024년 10월 2일부터 개정·시행되고 있으며 법적근거는 다음과 같다.

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산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 ‘요양급여의 범위 및 비용’에 대한 규정을 보면 요양급여의 산정기준은 ‘건강보험 요양급여 기준’ 따른다고 규정하고 있다. 단 건강보험 요양급여 기준에서 정한 사항이 없는 경우 등에 대해서는 고용노동부 장관의 고시(산재보험 요양급여 산정기준)에 따른다고 규정돼 있다.

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또 산재보험 요양급여 산정기준 제4조 제4항에 의하면 근로복지공단은 산재 근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 [별표]에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 진료항목과 비용에 대해서는 요양급여로 인정할 수 있다고 규정해 그 근거를 마련하고 있다.

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근로복지공단의 ‘비급여치료비 제도’는 산재근로자의 의료비 부담을 경감하기 위한 중요한 결정이라고 할 수 있다. 이와 관련 공단의 ‘비급여치료비 업무처리 지침’을 보면 의학적으로 반드시 필요한 비급여 치료비는 산재보험에서 지원받을 수 있다. 그렇다면 구체적으로 어떤 항목이 신청대상인지 살펴보자.

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▲국민건강보험 비급여 항목 ①국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]」의 비급여 대상(제1호, 제3호 제외) ②건강보험 행위 급여 • 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여 목록 ③약제급여 목록 및 급여상한금액표에 해당되지 않는 비급여 약제 ④치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표 중 비급여 치료재료 ▲국민건강보험 비급여 항목은 아니지만 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제 또는 치료재료로 ①약사법에 따른 희귀의약품 ②의료법에 따른 신의료기술

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단 산재보험 요양급여 산정기준에서 요양급여의 범위에서 제외되는 사항에 규정되는 항목은 신청대상에서 제외된다. 예컨대 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약, 상급병실 사용료 등의 경우가 있다.

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출처 : 헬스경향(http://www.k-health.com)

 

[윤종우 노무사의 이로운 산재지식] 건강보험 비급여 항목 ‘산재보상 받는 법’ - 헬스경향