[보험 소식] 대법원, 실손보험금 반환 소송서 보험사 패소 확정… “의료기관 책임 전가 부당”

 

 

 

 

대법원, 실손보험 분쟁서 보험사 책임 강조… 의료기관 비용 청구 자율성 인정

입원 기준과 검사비 청구 방식, 법적 판단 기준 명확화… 보험사 관리 책임 재확인

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대법원이 실손의료보험금 과다 청구 논란과 관련한 손해배상 청구 소송에서 보험사의 책임을 강조하는 판결을 내렸다. 대법원 제3부(주심 오석준 대법관)는 지난해 12월 24일 주식회사 A보험사(이하 A보험사)가 B안과를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송에서 A보험사의 상고를 기각하고, 소송비용은 A보험사가 부담하도록 판결했다(대법원 2024.12.24.선고 2022다225729판결).

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이번 판결은 1심과 항소심에 이어 A보험사의 청구를 기각한 하급심 판단을 최종 확정한 것이다. 대법원은 보험금 지급 검토와 관리 책임은 보험사에 있으며, 의료기관에 책임을 전가하려는 시도는 부당하다고 명확히 했다.

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손해보험업을 영위하는 A보험사는 실손의료비 보험계약을 통해 피보험자들의 입원 및 통원 치료비를 보장하는 상품을 운영하고 있다.

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문제는 A보험사의 피보험자들이 2018년 6월부터 2019년 7월 사이 B안과에서 다초점 인공수정체를 삽입하는 백내장 수술을 받은 뒤 불거졌다.

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A보험사는 B안과가 허위 입·퇴원 확인서를 발급하고 진료비 구조를 조작해 보험금 지급 기준을 왜곡했다고 주장했다. 금융감독원이 2016년 1월 개정한 실손의료비 보험 표준약관에 따르면 시력교정술은 보장 대상에서 제외됐지만, 안과가 인공수정체 비용을 낮추고 검사비를 부풀려 보험금 지급 대상에 포함되도록 조정했다는 것이다.

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이에 A보험사는 이러한 행위가 의료법 및 형법상 사기에 해당한다며 손해배상금과 지연이자를 청구했다.

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B안과는 “진료와 수술 모두 적법하게 이루어졌으며, 보험 청구도 관련 법과 기준을 준수했다”고 반박했다.

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특히 백내장 수술의 필요성과 다초점 인공수정체의 장점을 고려해 환자들이 자율적으로 선택한 시술이었다며, 보험금 지급 여부는 보험사의 검토 책임이라고 강조했다.

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입원 여부 역시 단순히 체류 시간으로 결정할 수 없고, 환자의 상태와 치료 과정 전반을 고려해야 한다고 주장했다. 검사비와 렌즈 비용 조정에 대해서도 의료기관과 환자 간 자율적 계약 영역에 해당한다고 항변했다.

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1심과 항소심 재판부는 A보험사의 주장만으로 허위 입·퇴원 확인서 발급이나 과다 청구가 있었다고 보기 어렵다며, A보험사의 청구를 기각했다.

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항소심 재판부는 “입원 여부는 환자의 증상과 치료 경과, 의료진의 관찰 필요성 등을 종합적으로 판단해야 하며, 검사비와 렌즈비용 조정도 사적 계약 영역에서 결정될 수 있다”고 판시했다.

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A보험사는 하급심 판결에 불복해 대법원에 상고했으나, 대법원은 원심 판단이 정당하다고 보고 상고를 기각했다.

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대법원은 B안과가 허위 입·퇴원 확인서를 발급하거나 진료비 구조를 조정한 것이 보험금 편취를 목적으로 한 기망행위라고 볼 증거가 부족하다고 판단했다.

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특히 백내장 수술의 특성상 입원 여부는 단순한 체류 시간으로 결정할 수 없으며, 환자의 상태와 치료 필요성, 의료진의 관찰 및 관리 필요성 등을 종합적으로 고려해야 한다는 점을 강조했다.

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대법원은 보험사가 예비적으로 주장한 부당이득 반환 청구에 대해 피보험자들이 상환 능력이 없다는 증거가 부족하고, 보험사가 직접 피보험자들에게 청구할 수 있는 상황이라며 이를 받아들이지 않았다.

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또한, 보험사가 피보험자 대신 병원을 상대로 청구할 수 있는 법적 조건을 충족하지 못했다고 판단해 청구를 기각했다.

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이번 판결은 보험금 지급 절차에서 보험사와 의료기관의 책임을 명확히 구분한 사례이다.

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출처 : 팜뉴스(https://www.pharmnews.com)

 

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