국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인 부담금'과 '비급여 부분의 합계액 중 90% 해당액이 무슨 말인가요?

 

 

 

질문

□ 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우

입원의료비를 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5,000만 원)을 한도로 보상

- 입원실료,입원제비용,입원수술비

'국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인 부담금'과 '비급여(입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)' 부분의 합계액 중 90% 해당액

(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상)

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- 상급병실료 차액

입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액

(다만, 1일 평균금액 10만 원 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)

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이 부분 설명 부탁드립니다.

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답변

□ 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우

입원의료비를 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5,000만 원)을 한도로 보상

- 입원실료,입원제비용,입원수술비

'국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인 부담금'과 '비급여(입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)' 부분의 합계액 중 90% 해당액

-> 2009년 8월 - 2015년 8월까지 실비보험을 가입한 분들의 약관이 이렇게 되어 있습니다.

-> 여기에도 나와 있듯이 질병이나 상해로 입원을 하시면 5,000만 원 한도 내에서

급여와 비급여의 합계액 중 90% 해당액을 보상해 주겠다

고객님이 퇴원할 때 결제하신 병원비의 90%를 돌려주겠다

그 말입니다.

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(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터

연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상)

-> 고객님이 1년간(매년 계약일로부터 1년) 내신 10%의 본인 부담금이 200만 원을 넘으면

나머지는 우리가 부담해 주겠다

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예를 들어서

질문자님이 2024년 1월에 입원해서 병원비로 3,000만 원을 냄

-> 질문자님 실비는 입원 시 90% 보장이니까 2,700만 원을 돌려받겠죠?

그런데 질문자님의 본인 부담금이 300만 원 -> 연간 200만 원 넘었죠?

그럼 나머지는 회사가 부담한다고 했으니

원래 받아야 되는 금액 2,700만 원 + 본인 부담금 200만 원 초과된 금액 100만 원(회사 부담) = 2,800만 원을 돌려받게 됩니다.

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- 상급병실료 차액

입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액

(다만, 1일 평균금액 10만 원 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)

-> 여기에 해당이 되려면 특실과 1인실에 입원하는 경우입니다.

예전에는 3인실까지 여기에 해당이 되었는데요.

2018년 부로 2인실과 3인실이 건강보험 적용이 되면서 2인실과 3인실은 상급병실료 차액으로 계산하지 않게 되었습니다.

이건 약관이 바뀐 게 아니라 법령이 변경되어서 그런 거니까 참고하세요.

질문자님이 특실이나 1인실에 입원하시면 진료비 영수증에서

여기 보이시죠?

비급여 - 입원료 - 선택진료료 이외

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저기에 금액이 찍히게 됩니다.

저기에 금액이 있다 = 특실, 1인실 사용을 했다

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아무튼 저기에 금액이 찍히면 약관에 있는 상급병실료 차액이 적용됩니다.

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입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액

(다만, 1일 평균금액 10만 원 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)

-> 상급병실과 기준 병실 차액의 50%를 총 입원일수로 나눠서 보상하겠다, 1일 최대한도는 10만 원으로 하겠다는 말입니다.

 

가입시기별 실비보험 입원 시 보험금 계산 방법

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실비보험 1인실 이용 시 상급병실료 차액의 50%(1일 최대 10만 원)

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"1인실 하루 이용 시 20만 원이라고 합니다. 실비 청구하면 얼마나 나오나요?"

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실손 의료비보험, 매년 계약 해당일로부터 200만 원 초과하는 경우 어떻게 될까요?