실비보험 청구 가능한가요? 가능하다면 필요한 서류가 뭐가 있을까요?

 

 

 

 

질문

실비보험 가능한가요?

9월 14일에 아르바이트하다가 철판에 깊게 베여서 15일 날 정형외과를 방문했습니다.

철판에 베인 거라서 파상풍 주사 맞으라고 해서 맞고 깊게 베인 거라 봉합해야 될 거 같다고 해서 3바늘 봉합했습니다.

다음 주에 실밥 풀기로 했는데

수술 당일 진료비+수술비+파상풍 주사로 9만 8천 원 나왔고 약 두 번 처방받아서 총 약 값만 6,000원

매일 소독하러 와야 된다고 해서 가는데 오늘까지 8번 갔는데 드레싱 진료비만 매일 6천 원 넘게 계속 나와요.

실비보험 청구 가능한가요?

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가능하다면 필요한 서류가 뭐가 있을까요?

진료비 영수증+약국 영수증은 갖고 있습니다.

 

 

 

답변

실비의 보상은 언제 가입했는지에 따라 달라집니다.

질문자님이 가입하신 실비가 언제인지 알려주시지 않으셨기 때문에 그냥 적어드릴 테니 참고하세요.

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1) 2009년 8월 이전 실비 가입자는

-> 그날에 발생한 '외래비용 + 약제비용' 합산액에서 5천 원 공제 후 보상입니다.

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2) 2009년 8월 이후 실비 가입자는

-> 가입 시기에 따라 다릅니다.

-> 2009년 8월 ~ 2015년 8월 / 2015년 9월 ~ 2017년 3월 / 2017년 4월 이후

다만 공통점은 있습니다.

외래는 최소 1만 원 이상이 되어야 하고 약제비는 최소 8천 원 이상이 되어야 합니다.

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# 질문자님이 2009년 8월 이후 실비 가입자라면

ㄱ. 9만 8천 원 나왔고 -> 최소 1만 원 공제, 그 이상 공제할 수도 있습니다.(가입 시기별 계산 상이)

총 약 값만 6,000원 -> 언제 가입하셨든 8천 원 공제이므로 보상 불가

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ㄴ. 매일 6천 원 넘게 계속 나와요ㅠㅠㅠ

-> 외래는 최소 1만 원 공제이므로 보상 불가

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예시) 월 ~ 금까지 의원으로 외래

월요일 : 5천 원 -> 1만 원 이하라 보상 불가

화요일 : 7천 원 -> 1만 원 이하라 보상 불가

수요일 : 6천 원 -> 1만 원 이하라 보상 불가

목요일 : 9천 원 -> 1만 원 이하라 보상 불가

금요일 : 8천 원 -> 1만 원 이하라 보상 불가

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# 실비는 그날 그날 발생한 병원비와 약제비에서 각각 본인 부담금을 공제하고 보상합니다.

오늘은 오늘 공제 / 내일은 내일 공제

각각 공제합니다.

단, 하루에 동일 질병으로 2회 이상 외래 또는 약 처방 시 본인 부담금은 1번만 공제합니다.

하루 2회 이상 통원한 의료기관의 크기가 다른 경우에는 큰 의료 기관의 본인 부담금을 공제합니다.(작은 의료 기관은 전액 보상)

ex) 오전에 장염으로 의원에 가서 3만 원 / 저녁에 장염으로 병원에 가서 5만 원

-> 동일 질병이므로 본인 부담금 1번만 공제함

-> 의료기관의 크기가 다르므로 큰 의료기관인 병원의 본인 부담금을 공제함

-> 의원 3만 원 전액 보상 / 병원 5만 원 - 본인 부담금 = 보험금(가입 시기별 본인 부담금 상이)

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# 필요 서류

1) 외래 : 진료비 영수증, 진료비 세부내역서(비급여 발생 시)

여러 번 같은 병원으로 통원을 하는 경우에는 마지막 날에 진료비 납입확인서 1장

(1장으로 내도 그날그날 본인 부담금 공제함)

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2) 약제비 : 약제비 영수증 또는 약제비 납입확인서

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)