질문
지방의 2차 병원에서 심방세동으로 약물 복용 중인데 서울의 2차 병원으로 옮기려고 합니다.
이때 그냥 가도 되는건가요?
아니면 진료의뢰서를 가지고 가야 하는 건가요?
답변
진료의뢰서는 3차 의료기관 내원 시 필요한 서류입니다.
1차, 2차는 없어도 됩니다.
3차 의료기관(상급종합병원)
-> 이곳을 내원할 때 진료의뢰서가 있어야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
진료 의뢰서 없이 3차 의료기관을 내원하시면
진료는 볼 수 있지만 건강보험 적용을 받을 수 없고
실비보험 청구 시 약관에 따라 40%만 보장됩니다.
1) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 필요성
「의료법」 제3조의 4에 의거 2단계 요양급여를 제공하는 상급종합병원은
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별지 제4호 서식의 요양급여 의뢰서를 제출하여야만 상급종합병원에서 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
2) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 유효기간
별도의 유효기간은 없지만, 환자의 최근 상태를 입증할 수 있는 요양급여 의뢰서를 가져오시길 권해드립니다.
*단, 의료급여환자의 의료급여 의뢰서 유효기간은 발급받은 날부터 7일(공휴일은 제외) 이내에 의료기관에 제출하여야 합니다.
*한방병원에서 발급한 의뢰서도 가능합니다.
3) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 해당 진료과만 유효
진료 소견이 기재된 진료과만 유효하며 다른 진료과의 진료를 원할 때에는 해당 진료과의 진료의뢰서를 다시 제출하셔야 합니다.
*단, 협진이 필요하여 '타과 의뢰서'를 받을 경우 건강보험 적용이 가능합니다.
4) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 미제출 시 100% 본인 부담
진료는 가능합니다.
하지만 진료비 수납 시 건강보험 수가의 100%를 본인 부담하셔야 합니다.
5) 보험 적용이 안 된 진료비 소급 및 국민건강보험 적용 방법
진료의뢰서는 진료 시 필요한 서류이므로 진료 당일까지 제출하지 않으면 소급은 불가능합니다.
다음 진료 시에 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 제출일부터 보험 혜택을 받게 됩니다.
*약 처방이 있을 경우 외부 약국에서도 100% 본인 부담으로 약을 타셔야 합니다.
6) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 원본 제출 원칙
원본은 해당 병원에서 보관하고 요청하실 경우 사본을 드리고 있습니다.
*복사본을 먼저 제출하더라도 이후 반드시 원본을 제출해야 합니다.
7) A 상급종합병원에서 B 상급종합병원으로 옮기려고 하는데, 이전 병원에서 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 양식이 없는 경우
상급종합병원의 경우 일부 진료의뢰서 양식이 없는 의료기관도 있습니다.
이 경우 해당 병원의 소견서(진단서 제외)를 제출하시면 진료의뢰서로 갈음하고 있습니다.
# 진료의뢰서가 없어도 상급종합병원에서 건강보험 요양급여를 받을 수 있는 경우
[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙]
제2조(요양급여의 절차) 4항에 따라, 진료의뢰서(요양 급여 의뢰서)가 없어도 건강보험 요양급여를 받을 수 있는 경우는 다음과 같습니다.
1) 응급환자인 경우(응급의료에 관한 법률 제2조 1호에 해당)
2) 분만의 경우
3) 등록장애인(장애인복지법 제32조) 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료/운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
4) 가정의학과/치과에서 요양급여를 받는 경우
5) 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
6) 당해 요양기관에서 근무하는 자가 요양급여를 받은 경우
상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서
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