자궁근종 절제술(D25.9 자궁의 평활근종) 청구 사례(실비, 수술비 특약)

 

 

 

안녕하세요.

이번 시간에는 자궁근종 수술 후 보험금을 받은 청구 사례에 대해서 살펴보겠습니다.

D25.9 자궁의 평활근종

자궁근종으로 수술을 하셨는데 질병코드는 D259로 나왔습니다.

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여기서 질병코드는

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1) 맨 앞은 알파벳입니다.

예를 들어 뇌혈관질환의 질병코드 중 I67을 167(숫자 167)로 착각하시는 분들이 계신데요

167이 아니라 알파벳 I + 숫자 67입니다.

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2) 세 번째 숫자는 소수점 이하입니다.

D259가 아니라 D25.9입니다.

예를 들어서 약관에서 만약 D25를 보상한다 -> D25.0 / D25.1 / D25.2 ···D25.9까지 보상을 한다는 의미입니다.

자궁근종 수술 시 받을 수 있는 특약은?

1) 실비 특약

​2) 생명보험사, 손해보험사 1~5종 수술비 특약

​3) 손해보험사의 질병수술비

​4) 부인과 질환(질병) 수술비

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고객님이 수술 전에 먼저 연락을 주셨습니다.

그래서 고객님이 가입한 특약을 보고 이렇게 답변을 드렸습니다.

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보통 자궁 쪽 수술을 하면 둘 중 하나입니다.

N코드가 나오거나 D코드가 나오거나

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해당 고객이 가입한 특약을 기준으로 했을 때

1) N코드가 나왔다면 : 질병수술비 30만 원 + 34대 질병수술비 50만 원(500만 원의 10%) + 부인과 20 = 100만 원을 받으실 것이고

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2) D코드가 나왔다면 : 질병수술비 30만 원 + 부인과 20 = 50만 원을 받으실 것이라고 말씀드렸습니다.

보험금 청구 - 실비

우선 실비부터 살펴볼게요.

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​2015년 9월 1일 이후 실비를 가입하신 고객입니다.(2세대 3차 실비보험)

​이 당시 실비는 외래에 대해서 다음과 같이 계산을 합니다.

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외래 : 1일 25만 원 한도로 발생한 병원비에서 다음의 금액을 공제하고 보상합니다.(생명보험사는 20만 원 한도)

급여 10% + 비급여 20% 합산액 vs 치료를 다녀온 의료기관의 본인 부담금(의원 1만 원, 병원 1만 5천 원, 상급종합병원 2만 원)

둘 중 큰 금액을 공제합니다.

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급여 : 215,800원

비급여 : 4,000원

총 병원비 : 219,800원

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이제부터 계산 들어갑니다.(의원으로 다녀오심)

​급여 215,800원의 10%인 21,580원 + 비급여 4,000원의 20%인 800원 = 22,380원

합계액 ​22,380원 vs 의원 1만 원

둘 중 큰 금액인 22,380원을 공제합니다.

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​병원비 219,800원 - 22,380원 = 197,420원 지급

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계산한 것처럼 197,420원 지급되었습니다.

보험금 청구 - 수술비 특약

다음은 수술비 특약입니다.

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수술확인서(또는 진단서)의 질병코드를 확인해 볼게요.

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상병 : 상세불명의 자궁의 평활근종

질병코드 : D25.9

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고객님이 가입하신 '부인과 질환 수술비' 특약의 약관을 살펴보겠습니다.

보시는 것처럼 D25.9는 부인과 질환 약관에서 보상하는 코드에 해당이 됩니다.

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질병수술비 30만 원 + 부인과 질병수술비 20만 원 = 50만 원

​제대로 지급이 되었네요.

마무리

보험금을 청구할 때는

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1) 내가 가입한 특약에서 보상이 되는 특약이 있는지 확인을 합니다.

2) 그리고 그에 맞는 서류를 챙기시면 됩니다.

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​서류를 발급 받으시기 전에 반드시 본인이 가입한 특약에서 보상이 되는 특약부터 확인을 해 보시기 바랍니다.

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​

끝.

자궁내막의 폴립 제거술 - 질병수술비, 21대 질병수술비 청구 사례