담석증 로봇수술(K80 담낭의 결석) 청구 사례(실비, 수술비 특약)

 

 

 

담석증 로봇수술 후 보험금을 받은 청구 사례에 대해서 살펴보겠습니다.

 

담석증이란?

몸에 돌이 쌓이는 질환인 '담석증'에 대해 알고 계시나요?

'담석'이란 담즙 내 구성 성분이 담낭이나 담관 내에서 응결되거나 침착되어 형성된 결정성 구조물을 말하는데요.

(담낭은 간 아래에 있어서 간에서 만들어진 담즙을 저장, 분비하는 역할을 하는 기관입니다.)

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담낭에서 생긴 담석이 담낭 경부나 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여
염증이나 폐쇄를 일으켜 증상을 일으키는 것을 '담석증'이라고 합니다.

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보험금 청구

얼마 전 고객이자 친구가 담석증 로봇수술을 했습니다.

3박 4일 정도 입원을 해서 수술하고 퇴원했습니다.

퇴원 후 보험금 청구를 했고 보험금이 지급되었다는 알림이 왔습니다.

 

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​총 836만 원이 지급되었습니다.

실비(실손)가 있어서 담석증 로봇수술을 부담 없이 진행할 수 있었습니다.

제 친구는 2014년 실비보험 가입자라서 입원 시 급여 90%, 비급여 90%를 보상받았습니다.

 

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담석증으로 수술 시 받을 수 있는 특약은?

1) 실비(실손)

2) 입원일당 특약

3) 수술비 특약

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필요 서류

1) 실비 청구 시 : 진료비 영수증, 진료비 세부내역서

2) 입원일당 특약 청구 시 : 입퇴원 확인서

3) 수술비 특약 청구 시 : 진단서 또는 수술확인서

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2인실을 이용했다면?

1) 2018년 7월부로 상급병원, 종합병원의 2인실, 3인실도 건강보험이 적용

2) 2019년 7월부로 병원, 한방병원의 2인실, 3인실도 건강보험 적용(단, 의원과 치과병원은 제외)

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2차 의료기관(병원, 종합병원)

3차 의료기관(상급종합병원)

=> 이곳의 2인실, 3인실 건강보험 적용되어 90%(2009년 8월 이후 실비 가입자) 보상입니다.

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# 2인실의 경우(건강보험 적용 = 급여 처리)

1) 2009년 8월 이전 실비 가입자는 100% 보상

2) 2009년 8월 ~ 2021년 6월 실비 가입자는 90% 보상

3) 2021년 7월 이후 실비 가입자는 80% 보상

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상기 2인실에 대한 퍼센트는 급여 비용에 대한 내용입니다.

비급여 비용은 따로 계산하셔야 합니다.

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가령 2번 시기(2009년 8월 ~ 2021년 6월) 가입자 중에서

ㄱ. 2009년 8월 ~ 2015년 8월 가입자는 입원 시 급여 90%, 비급여 90%

ㄴ. 2015년 9월 ~ 2021년 6월 가입자는 입원 시 급여 90%, 비급여 80%

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이렇게 계산됩니다.

2인실은 급여에 해당하므로 2인실에 입원을 했을 경우에는

급여와 비급여를 저렇게 계산하시면 됩니다.

 

참고로 3번 시기 가입자는 입원 시 급여 80%, 비급여 70% 보상입니다.(4세대 실비보험)

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마무리

수술 전 가입하신 실비보험이 입원 시 몇 퍼센트를 보상하는지

가입한 보험 특약 중 보상을 받을 수 있는 특약은 무엇이 있는지

꼼꼼하게 살펴보시고 퇴원 시 그에 맞는 서류를 잘 챙겨오셔서 보험금 청구하시기 바랍니다.

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끝.

가입시기별 실비보험 입원 시 보험금 계산 방법