질문
2016년 이전에 가입된 실손보험으로는 정신과 질환에 대해서 보험금을 청구할 수가 없다고 들었습니다.
저희 부모님께서 들어놓은 실손보험을 확인해 보니 가입시기가 각각 05년도와 11년도입니다.
이 경우에 저는 정신과 진료 관련해서 보험 적용을 못 받는 게 맞나요?
답변
실비 약관을 보시면 다음과 같습니다.
1) 2016년 1월 이전 실비 약관(보상하지 않는 항목)
-> 2016년 1월 이전 가입자는 정신과 질환 및 행동장애(F04~F99)는 보상하지 않음
2) 2016년 1월 이후 실비 약관(보상하지 않는 항목)
보상하지 않는 손해 : F04~F99
다만, F04~F09 / F20~F29 / F30~F39 / F40~F48 / F90~F98은 요양급여에 해당하는 의료비는 보상
*주요 보장 질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등
2016년 1월 1일 이후 가입자는 위에 적은 질병코드에 대해서 급여비용은 보상 가능
급여 비용에서 본인 부담금 공제 후 보상(비급여 비용은 면책)
ㄱ. 2016년 1월 이전에 실비 가입자
-> 정신과 질환은 보상 불가
ㄴ. 2016년 1월 이후에 실비 가입자
-> 정신과 질환은 급여비용에 한하여 일부 보상 가능
질문자님은 2016년 1월 이전 실비보험 가입자이므로
정신과 질환은 치매만(F00~F03) 보상받으실 수 있습니다.
그 이외의 정신과 질환(F04~F99)은 면책입니다.
이 경우에 저는 정신과 진료 관련해서 보험 적용을 못 받는 게 맞나요?
-> 네, 맞습니다.
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