진료의뢰서를 깜빡해서 3차 대학병원 진료를 봤는데요 건강보험 미적용 시 모든 진료비(비급여 포함)가 실비보험에서 보상 처리가 안 되나요?

질문

진료의뢰서를 깜빡해서 3차 대학병원 진료를 봤는데요

1, 2차 진료의뢰서 없이 가면 건강보험 미적용된다는 건 알고 있고 진료비, 엑스레이와 비급여 재활치료 1회(15만 원) 나왔습니다.

건강보험 미적용 시 모든 진료비(비급여 포함)가 실비보험에서 보상 처리가 안 되나요?

 

 

 

 

답변

국민건강보험법 제41조(요양급여)에 따라

종합병원의 환자 집중 현상을 방지하고 의료기관별 역할 정립을 위하여

요양급여는 1단계와 2단계로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 합니다.

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1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관(의원, 병원, 종합병원)에서 받는 요양급여

2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말하며

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2단계 요양급여를 받기 위해서는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된

(1) 건강진단/건강검진 결과서나 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를

(2) 건강보험증 또는 신분증과 함께 제출하여야 합니다.

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위 절차에 의하지 않고 요양기관을 이용하시면 진료는 가능하나 요양급여비용 전액을 본인 부담하셔야 합니다.

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또한 개인적으로 가입된 실비보험이 있다면 다음과 같이 보상합니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%

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그렇기 때문에 상급종합병원을 가실 때는 반드시

상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된

건강진단/건강검진 결과서나 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 가지고 가셔야 합니다.

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지금은 이미 일이 벌어졌기 때문에 어쩔 수 없습니다.

실비보험에서 40% 보상받게 됩니다.