[보험 소식] 종합병원 소견 있으면 비싼 전립선 비대증 수술도 보험금 받는다

 

 

 

 

전립선 비대증 개선하는 전립선 결찰술 인기

치료비 비싸지만, 실손보험으로 보상 가능

보험사는 약관에 없는 기준 적용해 엄격히 심사

“수술 전 전립선 결찰술이 적합하다는 소견 받아야”

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의학기술 발전으로 신체에 부담을 주지 않고 질병을 치료하는 신의료기술이 등장하고 있다. 특히 유로리프트라 불리는 전립선 결찰술은 시술 방법이 간단해 부담이 없는 데도 효과가 좋아 환자들의 관심을 받고 있다. 전립선 결찰술은 비대해진 전립선 조직을 묶어 전립선 비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 신의료기술이다.

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신의료기술은 고가의 치료비가 발생하지만, 실손보험을 통해 보상받을 수 있다. 문제는 보험사가 전립선 결찰술처럼 규모가 큰 보험금 지급에 대해선 약관에는 없는 까다로운 기준을 적용해 심사를 한다는 점이다. 전문가들은 보험금 분쟁을 피하기 위해서는 곧바로 수술을 받기보다 대학병원 검진 등을 통해 전립선 결찰술이 치료를 위해 적합하고 꼭 필요하다는 소견을 받아야 한다고 조언한다.

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금융감독원의 실손보험 표준약관에 따르면, 보험사는 고객이 질병으로 병원에 입원해 치료를 받은 경우 입원의료비를 하나의 질병당 보험가입금액 한도 내에서 보상해야 한다. 전립선 결찰술은 이 조항에 따라 보험금이 지급된다.

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반면 보험사는 전립선 결찰술과 관련해선 약관을 엄격하게 적용한다. 약관상 치료는 ‘전립선 결찰술이 적응증(適應症)에 해당되는지 여부’로 검토하고, 입원에 대해선 ‘전립선 결찰술을 받고 환자가 입원할 의학적 필요성이 있는지 여부’로 따져본다. 모두 약관에는 없는 기준들이다. 적응증이란 약물 복용이나 수술로 치료 효과를 볼 수 있을 것으로 생각되는 질환이나 증세를 뜻한다. 타이레놀을 먹었을 때 열이 내려가는 효과가 있다면, 타이레놀의 적응증은 발열 완화가 되는 셈이다.

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이 때문에 전립선 결찰술을 받은 뒤 실손보험금을 청구했다 분쟁으로 번지는 경우가 발생한다. 실제 소변에 불편함을 느껴 하루에도 몇 번씩 화장실을 다녀와야 했던 60대 A씨는 전립선 결찰술을 받은 뒤 보험금 1000만원을 청구했으나, 보험사는 보험금 지급이 타당한지 따져보겠다며 현장심사를 통보했다.

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조사 끝에 A씨는 보험금을 받을 수 있었는데, 결정적 근거는 전문의 소견이었다. A씨는 수술 전 종합병원에 방문해 전립선 결찰술이 A씨의 증상을 개선하는 데 적합한 수술이라는 전문의 소견을 받았다. 이를 위해 A씨는 전립선 비대증을 확인하기 위해 초음파와 자기공명영상진단(MRI) 검사도 받았다.

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또 전립선 결찰술 전에도 수년 동안 병원에 방문해 약물치료를 받은 점과 수술 이후 극심한 통증으로 출혈이 발생하는 상황을 관리하기 위해 입원이 필요하다는 사실이 간호기록지에 기재돼 있었던 점도 보험금 지급 결정에 영향을 미쳤다. 보험사가 A씨의 과잉진료를 문제 삼을 수 없었던 셈이다.

 

[실손 대백과] 종합병원 소견 있으면 비싼 전립선 비대증 수술도 보험금 받는다