[보험 소식] 상해수술비 보험금은 수술하면 다 지급이 될까?

 

 

 

 

이명헌 손해사정사

​

상해보험에 담보된 수술비보험을 청구한 몇 가지 사례가 있어서 소개하고자 한다.

​

보험 약관을 보면 수술이란 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 말하며 신경 차단(Nerve Block) 등은 제외된다고 규정하고 있다.

​

식당에서 닭볶음탕을 먹다가 닭의 뼈를 잘못 씹어서 치아가 파절되는 사고가 발생했는데 치과병원에서 임플란트 치료를 한다고 한다.

​

상해보험에서 골절진단비는 지급이 될 것이고 수술비 담보가 있어서 상해수술비를 청구한다. 치아의 경우 치수절제술을 하는데 치아 신경 제거, 근관 확대, 성형 소독하고 메워주는 수술인데 보험에서 규정하는 수술에는 해당하지 아니하여 상해수술비보험금은 지급이 안 된다고 할 것이다.

​

등산 갔다가 넘어지며 무릎 2㎝ 찢어져 봉합하는 수술을 하게 된다. 본인이 가입해둔 상해보험에서 상해수술비 담보를 청구하고자 한다.

​

아마 봉합수술만 했다고 하면 지급이 안 될 것이고 변연절제술까지 했다고 하면 지급이 될 것이다. 봉합술은 바늘로 봉합만 해서 약관에 규정하는 자르거나 절제하는 행위가 없는데 변연절제술은 괴사된 피부조직을 도려내거나 잘라내는 행위를 하기 때문에 약관에 규정하는 수술적 행위에 부합한다고 할 수 있다.

​

운동하다가 넘어지며 다리 골절이 생겨 골절 부위를 핀으로 고정하는 수술을 했다. 6개월 후 핀을 제거하는 수술을 한다고 하는데 수술비 담보를 재차 청구하고자 한다.

​

아마 한 사고로 두 종류 이상의 수술을 한다면 하나의 수술비만 지급이 될 것이다. 그래서 처음에 수술하면서 수술비 청구를 했다면 핀 제거하는 수술비는 지급이 안 될 것이다. 물론 약관 규정에 따라서 조금씩 다를 수 있다.

​

출처 : 삼다일보(http://www.samdailbo.com)

 

상해수술비 보험금은 수술하면 다 지급이 될까? - 삼다일보