[보험 소식] ‘보험금 빼먹기’ 실손보험 손본다…도수치료 환자부담 20%→90%

 

 

 

 

인천 남동구에 사는 50대 A씨는 지난해 경기도의 한 한방병원에서 도수치료를 15회 받았다며 보험금 300만원을 청구했다. 하지만 보험사 확인 결과 A씨가 받은 처방은 공진단과 경옥고였다. A씨는 도수치료 진료 확인서와 진료비 영수증 등을 허위로 발급받아 실손의료보험금을 편취했다.

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이처럼 불필요하다고 판단되는 과도한 도수치료 등 일부 비중증·비급여 치료가 ‘관리급여’로 지정돼 의료비 90% 이상을 본인이 부담하게 된다. 과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목은 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못할 수 있다.

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대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 정책토론회를 열고 이 같은 내용의 ‘비급여 관리·실손보험 개혁’ 정부안을 공개했다. 현재 10~20% 수준인 비급여 진료의 환자 본인부담금을 90~95%까지 올리는 것이 핵심이다.

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건강보험 재정 부담과 실손보험 적자를 부추기는 주범으로 꼽혀온 비급여 진료에 ‘철퇴’를 내리겠다는 것이다. 관리급여 항목을 신설해 비급여 과잉진료를 단속하고 불필요한 병행진료는 급여를 제한하기로 했다.

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소위 ‘의료쇼핑’과 과잉진료가 만연하면서 필수의료가 붕괴되고 실손보험에서도 매년 2조원 안팎의 적자가 발생한 데 따른 것이다.

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다만 정부는 비급여 시장의 팽창이 실손보험의 과도한 보장 및 미약한 심사 체계와 맞물려 나타나고 있다고 보고 실손보험 개혁 방안도 함께 내놨다.

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금융위원회는 이날 기존 문제점을 개선한 5세대 실손보험 개편안을 발표했다. 5세대 실손보험은 비중증·비급여 항목에 대한 보장은 줄이고 중증 질환을 중심으로 보장을 강화하는 데 방점을 뒀다.

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현행 4세대 실손보험은 주계약으로 건강보험 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여는 20%, 비급여는 30%다. 5세대 실손보험은 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 다르게 매긴다.

 

‘보험금 빼먹기’ 실손보험 손본다…도수치료 환자부담 20%→90% - 매일경제