편두통 때문에 동네 신경과에서 약 처방받다가 대학병원을 한번 가보려고 하는데요. 진료 의뢰서 없이 방문하면 건강보험 적용을 못 받는다는 기사를 봤거든요. 실비는 어떻게 되나요?

 

 

 

 

질문

편두통 때문에 동네 신경과에서 약 처방받다가 대학병원을 한번 가보려고 하는데요.

진료 의뢰서 없이도 방문 가능하다고 해서 가볼까 하거든요.

그런데 찾아보니 진료의뢰서 없으면 건강보험 적용을 받지 못한다는 기사를 봤는데 맞나요?

이런 경우 실비 보험 혜택이 줄어들거나 본인 부담 100%를 지게 되는 건가요?

 

 

 

 

 

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서

답변

실비보험 약관을 보시면 40%라고 된 부분이 있습니다.

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40%는 다음과 같습니다.

1. 요양급여 절차를 거치지 않은 경우

일반적으로 환자는 1차(의원)나 2차 의료기관(종합병원 등)을 먼저 방문해야 합니다.

1,2차에서 보기 어려운 환자의 경우에는 의사 소견이 기재된 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 발급받아야만

3차 상급종합병원의 진료를 받을 수 있습니다.

그렇지 않고 바로 상급종합병원으로 갔을 경우 진료는 가능하지만 건강보험 혜택을 받지 못하게 됩니다.

이런 경우가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우이며 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우라 병원비의 40%만 보상합니다.

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2. 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자

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이런 경우가 40%에 해당이 됩니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40% 보상

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예외 적용이 되는 경우를 제외하고는

진료의뢰서를 가지고 3차 의료기관을 방문하셔야 됩니다.

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안 그러면 실비 청구 시 40%만 보상됩니다.

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상급종합병원의 경우에도 예외 적용이 되는 경우가 있습니다.

다음의 경우는 진료의뢰서 없이 그냥 가셔도 됩니다.

​◆ 요양급여 절차의 예외(상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우

 

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경