실비보험 청구 시 건강보험금 납부금액 알아야 하나요? 건강보험금 금액 중 가장 큰 금액을 알아야 한다고 하는데 여태 실비 청구하면서 이런 적은 없었거든요.

 

 

 

질문

실비보험 청구 시 건강보험금 납부금액 알아야 하나요?

건강보험금 금액 중 가장 큰 금액을 알아야 한다고 하는데 여태 실비 청구하면서 이런 적은 없었거든요.

그중 가장 큰 금액이 아니고 평균 금액 말하게 되면 실비 청구 금액이 줄거나 그런 건가요?

왜 최대 금액을 알아야 하나요?

 

 

 

 

답변

1. 국민건강보험공단에서는

​-> 환자의 소득에 따라 1~10분위로 분류하고

​-> 자신의 소득 분위에 따라 정해져 있는 의료비를 초과해서 수납한 경우

​-> 다음 해 8월경 환자에게 환급을 해 줍니다.

​

질문자님의 소득 분위가 100만 원인데 의료비를 500만 원 지출했다면 ​내년에 400만 원을 환급해 준다는 뜻입니다.

​이것을 본인 부담 상한제라 합니다.

​

* 영수증상 급여항목의 일부 본인 부담금, 급여항목의 전액 본인 부담금, 비급여 중에서

​-> [급여항목에서의 일부 본인 부담금]에 대해서만 혜택을 받을 수 있습니다.

​

매년 1월 1일부터 ~ 12월 31일 사이에 의료기관에 수납한 총 일부 본인 부담금에 대해서

​-> 자신의 소득 분위 금액을 초과하는 의료비에 대해서는 다음 해 8월에 환급해 주는 거예요.

​

​

2. 건강보험공단의 납부확인서를 보험사에 제출하여 질문자님의 소득 분위가 몇 분위인지 확인하고

​-> 해당 소득 분위에 정해져 있는 의료비를 초과해서 다음 해 8월경 공단으로부터 환급받을 의료비를 사전에 공제하여 지급하지 않겠다는 것입니다.

​청구한 보험금에서 내년 환급받을 금액을 빼고 나머지만 준다는 것입니다.

​

* 다만, 질문자님이 형편이 어려워 일단 보험금을 정상적으로 지급해 달라 요청하시고

​-> 내년 8월에 건강보험공단에서 환급받으면 보험사에 반환하겠다고 약속을 하실 수는 있습니다.

 

2020년 본인부담상한제 지급 방식과 변경 내용

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[판례] 본인부담상한제 초과액 실손보험(1세대) 면책(대법원 2023다283913)