★(보험금 청구) 외음낭 수술(N907)

 

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이번 청구 사례는 외음낭 수술입니다.

​여성분들이 산부인과에 가서 많이 하시는 수술 중 하나인데요

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​이 고객께서 가입한 특약은

​실비 / 질병수술비 30만원 / 21대질병수술비 100만원 / 부인과질병수술비 20만원

​참고로 21대와 부인과는 1년 이내 수술시에는 50%를 감액 지급합니다.

 

 

 

영수증을 볼까요?

 

 

 

급여 : 6,000원

비급여 : 45,000원

 총 병원비 : 51,000원

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​이 분이 가입한 시기의 실비는

​급여 10% + 비급여 20% 합산액 vs 병원별 공제금

​비교하여 큰 금액을 차감하는 건데요

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​급여 10%인 600원 + 비급여 45,000원의 20%인 9천원 = 9,600원

​9,600원 vs 병원 공제금 15,000원

​둘 중에 후자가 더 크죠? 그래서 후자를 공제하고 보상이 됩니다.

​병원비 5,1000원 - 15,000원 = 3,6000원 보상

 

 

 

 

자, 그런데 고객이 받은 진단명은 N907

​정확히 말하면 90.7입니다.

세 번째는 소수점으로 앞에 2자릿수만 맞으면 됩니다.

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​21대질병수술비와 부인과질병수술 약관을 살펴보면

 

21대와 부인과질병에 모두 N90.7이 들어가 있는 것을 확인할 수 있습니다.

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​그렇다면?

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​질병수술비 30만원 + 21대 100만원(1년 이내라서 50%인 50만원) + 부인과질병 20만원(1년 이내라서 50%인 10만원)

= 90만원

실비 36,000원 + 90만원 = 93만6천원이 나올 거라고 생각했는데....

 

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약관상 수술의 정의에 해당하지 않아 불인...

수술의 정의는 다음과 같습니다.

 

절단 또는 절제 등을 가하는 것을 말합니다.

​이 고객의 경우에는 흡입술을 시행하였기 때문에 수술의 정의에 부합하지 않아서

​수술특약에서는 보험금이 지급되지 않았습니다.

 

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​수술특약에서 보험금이 지급되려면?

 

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가운데 "절제술을 시행" 보이시죠?

​절단 또는 절제를 했다는 내용이 있어야 합니다.

아무쪼록 무조건 내가 수술특약을 가입했다고 수술특약에서 보험금이 지급되는 것은 아니라는 점~

참고하시기 바랍니다.