보험 약관 중에 국민건강보험 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우 40% 지급이 어떤 상황인가요?

 

 

 

 

질문

보험 약관 중에 종합 외래의료비 항목에서요.

국민건강보험 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우 본인이 부담한 금액에서 공제금액 차감 후 40% 해당액 지급

이라는 항목이 정확히 어떤 상황인가요?

건강보험 적용 안되는 경우는 뭐 피부과라든지 성형외과 같은 시술 받은 거 아닌가요?

 

 

 

답변

실비에서 40%만 지급하는 경우는 다음과 같습니다.

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1) 요양급여 절차를 거치지 않은 경우

일반적으로 환자는 1차(의원)나 2차 의료기관(종합병원 등)을 먼저 방문해야 합니다.

1,2차에서 보기 어려운 환자의 경우에는 의사 소견이 기재된 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 발급받아야만

3차 상급종합병원의 진료를 받을 수 있습니다.

그렇지 않고 바로 상급종합병원으로 갔을 경우 진료는 가능하지만 건강보험 혜택을 받지 못하게 됩니다.

이런 경우가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우이며 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우라 병원비의 40%만 보상합니다.

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2) 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자

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성형외과 같은 시술 받은 거

-> 미용 목적은 40%가 아니라 그냥 면책입니다.

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임의 비급여(국민건강보험법 미적용, 보건복지부 장관 인정 X, 미용수술 등)

국민건강보험공단 산하의 신의료기술평가 위원회에서 효능과 안정성, 검증받지 못한 항목들과 아직 평가 진행 중인 치료 방법

=> 실비에서 면책입니다.

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경