저희 애들이 2019년 2월에 한 명, 2021년 6월에 한 명 실손에 가입했는데요. 예를 들어 급여로 5,500원 병원비가 나오고 약제비로 4,500원이 나왔을 경우 실비 청구

 

 

 

질문

저희 애들이 2019년 2월에 한 명, 2021년 6월에 한 명 실손에 가입했는데요.

예를 들어 급여로 5,500원 병원비가 나오고 약제비로 4500원이 나왔을 경우 실비 청구가 가능한가요?

 

 

답변

1:1 질문 감사합니다.

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저희 애들이 2019년 2월에 한 명, 2021년 6월에 한 명 실손에 가입했는데요.

-> 둘 다 3세대 실비입니다.

-> 3세대 실비 : 2017년 4월 ~ 2021년 6월

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참고로 2015년 9월 이후 판매되는 실비보험부터는 병원비와 약제비에서 급여와 비급여가 얼마인지 알아야 계산이 가능합니다.

2015년 9월 이전에는 급여, 비급여 관계없이 의료기관별 공제금만 빼면 되지만

2015년 9월 이후부터는 급여와 비급여가 각각 얼마인지 알아야 계산할 수 있습니다.

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✔ 외래

1. 의원으로 다녀온 경우

1만 원 vs 급여의 10%와 비급여 20% 합산액

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병원비에서 둘 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다.

-> 최소 1만 원을 공제한다는 것이고 그 이상도 공제할 수 있습니다.

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2. 병원, 종합병원으로 다녀온 경우

1만 5천 원 vs 급여의 10%와 비급여 20% 합산액

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병원비에서 둘 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다.

-> 최소 1만 5천 원을 공제한다는 것이고 그 이상도 공제할 수 있습니다.

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3. 상급종합병원으로 다녀온 경우

2만 원 vs 급여의 10%와 비급여 20% 합산액

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병원비에서 둘 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다.

-> 최소 2만 원을 공제한다는 것이고 그 이상도 공제할 수 있습니다.

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✔ 약제비

8천 원 vs 급여의 10%와 비급여 20% 합산액

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약제비에서 둘 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다.

-> 최소 8천 원을 공제한다는 것이고 그 이상도 공제할 수 있습니다.

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✔ 예시

의원으로 다녀왔습니다.

급여 5천 원, 비급여 5만 원, 총 5만 5천 원이 나왔습니다.

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급여 5천 원의 10%인 500원과 비급여 5만 원의 20%인 1만 원의 합산액 1만 500원

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의원 1만 원 vs 합산액 1만 500원

둘 중 큰 금액인 1만 500원을 공제합니다.

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병원비 5만 5천 원 - 1만 500원 = 44,500원 보상

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예를 들어 급여로 5,500원 병원비가 나오고

-> 의원으로 다녀왔다고 가정 시

-> 최소 1만 원은 공제해야 하므로 보상 불가

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약제비로 4,500원이 나왔을 경우

-> 최소 8천 원은 공제해야 하므로 보상 불가

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둘 다 보상이 불가합니다.

3세대 실비보험 계산 방법(2017년 4월 ~ 2021년 6월)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)