제가 재작년에 어깨 수술을 하면서 병원에 입원을 많이 해서 실비보험 청구를 했더니 일부 금액은 국민건강보험공단에서 받을 것이기 때문에 지급할 수가 없다고 하더라고요.

 

 

 

 

질문

제가 재작년에 어깨 수술을 하면서 병원에 입원을 많이 해서 실비보험 청구를 했더니 일부 금액은 국민건강보험공단에서 받을 것이기 때문에 지급할 수가 없다고 하더라고요.

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그래서 알겠다고 하고 기다렸더니 공단에서 환급을 해주시길래

잊어먹고 있었는데 1년 뒤에 (본인 부담금 초과 환급금에 따른 소송절차 이행의 건)이라는 우편물이 온 거예요.

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그래서 제가 공단에서 받은 금액의 절반가량을 보험회사에 지급해야 한다면서 소송이라고 하니 무섭기도 하고 해서 일단 알겠다고

내겠다고 하고 통화를 마쳤어요.

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그래서 제가 청구 중인 보험금이 있어서 그것도 알아보니 이것 때문에 보험금 지급이 미뤄지고 있다는 거예요.

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일단 이 금액으로 정리가 된다길래 그렇게 처리를 하게 되었는데 제 머리가 나빠서 그런 건지 도대체가 이해가 안 되네요.

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보험회사에서는 공단에서 줄 거라 안 준다 해서 안 받고 공단에서 받았는데 왜 그 일부 금액을 보험회사에 줘야 하는지

혹시 아시는 분 설명 좀 해주시겠어요.

 

 

답변

약관에 나와 있으니까요.

2009년 8월 이후 판매된 실비보험의 약관에는 해당 내용이 모두 명시되어 있습니다.

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회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)

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그래서 그렇게 연락이 온 것입니다.

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​실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

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실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

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​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

​

​이는 급여 비용에 한하여 적용되며

비급여 비용은 정상적으로 보상받으실 수 있습니다.

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)