질문
얼마 전 허리 통증으로 인하여 병원에 입원 후 mri 및 도수치료 등 비급여 항목이 좀 있는 상태로 입원치료하였습니다.
실비보험에 가입돼있어서 금전적 부담감 없이 진찰받았는데요.
보험 청구 후 오늘 보험금을 지급받았는데 90만 원 중 대략 60%의 금액인 54만 원 정도만 입금됐더라고요.
보상 제외 금액은 36만 원 정도입니다.
계산해 보니 비급여 항목의 40%에 해당하는 금액은 보상 제외 금액으로 책정돼 안 들어온 것 같습니다.
생각지도 못하게 40%에 해당하는 금액 손해를 본 것 같아 약간 찝찝하더군요.
검색해 보니 국민건강보험을 적용받지 못한 경우라는 부분이 있더라고요.
이 항목에서 비급여 항목으로 잡혀 못 받은 것 같은데 제가 못 받은 40%에 해당하는 금액은 못 받는 건가요?
답변
국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우란 다음과 같습니다.
1) 요양급여 절차를 거치지 않은 경우
일반적으로 환자는 1차(의원)나 2차 의료기관(종합병원 등)을 먼저 방문해야 합니다.
1,2차에서 보기 어려운 환자의 경우에는 의사 소견이 기재된 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 발급받아야만
3차 상급종합병원의 진료를 받을 수 있습니다.
그렇지 않고 바로 상급종합병원으로 갔을 경우 진료는 가능하지만 건강보험 혜택을 받지 못하게 됩니다.
이런 경우가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우에 해당됩니다.
-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상
-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%
2) 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자
이런 경우만 실비보험에서 40% 지급입니다.
비급여 치료가 발생했다고 40% 지급이 아닙니다.
건강보험 적용이 안 되는 비급여 치료를 했어도 40% 지급이 아닙니다.(단, 법정 비급여 기준)
이 2가지 경우가 아니라면
전액 비급여가 나왔다고 하더라도 40% 보상이 아닙니다.
보상과에 다시 연락하여 40%만 지급한 이유를 물어보세요.
진료비 세부내역서에 실비보험 약관 상 보상이 되지 않는 치료가 있었는지
아니면 저 2가지 경우가 아닌데도 전액 비급여라서 40%만 지급했는지 물어보세요.
만약 약관상 보상하지 않는 항목은 없었으나 전액 비급여라서 40%만 지급했다고 얘기한다면
금융감독원에 민원을 접수하시기 바랍니다.
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