질문
제 아내가 가입된 실손 의료비 세부항목에 대한 내용입니다.
병원 통원치료에 대한 영수증입니다.
위 영수증에 대해 보험금을 청구했을 때 보험사에서 실제 지급하였던 결과입니다.
단순하게는 급여 90%, 비급여 80%에서 통원 치료는 뭐 뭐가 되게 복잡해서 무슨 말인지 설명을 들어도 모르겠습니다.
위 영수증에서 어떻게 아래 결과가 산출되는지 혹시 아시는 분 계시면 좀 내용 좀 알려주세요.
답변
아내분께서 가입하신 실손보험은 3세대 실손보험입니다.
3세대 실손보험은 다음과 같습니다.(2017년 4월 ~ 2021년 6월)
1) 입원 : 5천만 원 한도로
발생한 병원비의 급여 90%, 비급여 80% 보상
2) 외래 : 25만 원 한도로 본인 부담금 공제 후 보상
의원 : 1만 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제
병원&종합병원 : 1만 5천 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제
상급종합병원 : 2만 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제
3) 약제비 : 5만 원 한도로 본인 부담금 공제 후 보상
8천 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제
4) 비급여 3종(도수 / 주사 / MRI, MRA) 각 한도 내에서 70% 보상
ㄱ. 도수 : 350만 원 한도 내에서 2만 원과 보상 대상 의료비 30% 중 큰 금액 공제(최소 2만 원 공제)
ㄴ. 주사료 : 250만 원 한도 내에서 2만 원과 보상 대상 의료비 30% 중 큰 금액 공제(최소 2만 원 공제)
ㄷ. MRI/MRA : 300만 원 한도 내에서 2만 원과 보상 대상 의료비 30% 중 큰 금액 공제(최소 2만 원 공제)
진료비 영수증을 보시면
급여 41,300원 / 비급여 1,694원 / 총 병원비 42,994원
다녀오신 병원 : 전남대학교병원(상급종합병원)
-> 여기서 중요한 것은 : 비급여 1,694원 중 비급여 약품비 1,014원입니다.
비급여 비용 중 약품비를 제외하면 비급여는 680원입니다.
-> 비급여 약품비 1,014원은 비급여 주사료 특약에서 보상이 되는데요
최소 2만 원이 넘어야 되기 때문에 이 금액은 보상 불가입니다.
*상급종합병원 : 2만 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제
급여 41,300원의 10%인 4,130원 + 비급여 680원의 20%인 136원 = 4,266원
2만 원과 4,266원 중 큰 금액인 2만 원을 공제하고 보상합니다.
병원비 41,980원 - 2만 원 = 21,980원 보상
(여기서 말하는 병원비 41,980원은 비급여 주사료를 제외한 금액입니다.)
맞게 지급되었습니다.
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