백내장 수술에 렌즈삽입하면 실손보험에서 보상이 나오나요?

 

 

 

 

질문

백내장 수술에 렌즈삽입하면 실손보험에서 보상이 나오나요?

 

 

 

답변

실비보험 약관은 다음과 같습니다.

입원으로 수술 시 입원 한도에서 보상(5천만 원 한도 내에서 90% 등 보상)

통원으로 수술 시 통원 한도에서 보상(손해보험사는 외래 25만 원, 생명보험사는 외래 20만 원 내에서 보상)

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하지만 요즘은 백내장으로 보험금 청구하기가 너무 어렵습니다.

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백내장 수술

1) 2016년 1월 이전 실비보험 가입자 : 다초점 렌즈 삽입 보상 가능

2) 2016년 1월 이후 실비보험 가입자 : 단초점 렌즈 삽입만 보상 가능(다초점 불가)

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최근에 백내장 청구의 쟁점은 2가지입니다.

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1) 혼탁도 확인

세극등 현미경 검사로 백내장이 실제로 있었는지가 확인이 되어야만

수술에 대한 실손 보험금을 지급받을 수 있습니다.

(세극등 현미경 검사 : 직선으로 비추는 빛을 사용해 각막과 수정체의 상태를 조사하는 검사)

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조사 진행 : 백내장 치료력 확인, 진료기록 및 시행한 모든 검사 결과 확보, 담당 의사 소견상 LOCS 등급 확인(LOCS = 혼탁도)

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2) 입원이 필요한 정도인가

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1번을 해결했어도 2번에서 걸립니다.

​1번은 해결되었지만 2번을 만족하지 못하면 통원 실비로 처리가 됩니다.

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최근 대법원 2022다 216749(2022.6.16선고)에 따라서 진료비 영수증에는 입원으로 찍혀 있고

심지어 6시간 이상 병원에 입원을 했어도

백내장 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나

입원이 필요한 수술에 해당하지 않는다고 판시하여 ​특별한 사정이 없는 한 통원의 한도만큼 처리되는 게 현재 실정입니다.

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백내장 수술의 합병증 또는 환자가 원래 갖고 있는 만성질환 등으로 인하여

반드시 의료진의 관리가 필요했고 그에 따라 입원치료가 필수불가결한 정도라고 판단이 되어야 입원 실비로 심사가 가능할 것입니다.

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입원으로 수술을 설령 했다고 해도

보험사에서 이를 입원 실비로 처리하려고 하지 않습니다.

그게 문제인 것입니다.

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통원으로 수술을 하면

앞서 말씀드렸다시피 손해보험사 실비는 외래 25만 원 내에서 보상, 생명보험사의 실비는 외래 20만 원 내에서 보상

이게 최대 보상한도입니다.

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손해사정인분들의 도움을 받아보시기 바랍니다.

노년성 백내장 H25.91 청구 사례