[보험 소식] 대법원, 백내장 수술시 “합병증·부작용 입증해야 실손 보상가능”

 

 

 

 

피해자들 “판례일 뿐, 금융당국의 근본적 해결원해”

 

백내장 수술이 안경과 콘택트렌즈를 대체하는 단순 ‘시력교정술’에 해당한다는 대법원판결이 나왔다.

최근 금융감독원(금감원)은 실손보험과 질병보험 보상 여부·범위 등과 관련해 최근 대법원 판결을 통한 소비자 유의사항을 공개했다. 법원은 수술받은 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하거나 입원치료를 받은 경우에 한해 보험금을 지급한다는 보험사의 약관에는 문제가 없다고 판단했다. 대법원판결이 그간 논란이 됐던 백내장 수술 보험금 지급의 기준이 될 것으로 예상된다.

서울중앙지방법원의 의견도 다르지 않았다.

2일 본 매체에서 입수한 서울중앙지법 B사건 판결문에 따르면 지난 2월 7일 21명의 원고(백내장 환자)와 보험사 A의 소송에서 대법원은 원고들의 백내장 수술이 단순한 '시력교정술'로 간주할 수 있고, 이 경우 6시간 이상의 입원 치료가 필요하지 않다는 이유로 보험사의 손을 들어줬다.

앞서 원고들은 백내장 진단을 받아 수술받았고 보험약관에 따라 보험사 A에게 '질병입원의료비'지급을 구하는 소송을 제기했다.

 

서울중앙지법 B사건 판결문에 따르면 “같은 시기 동일한 수술을 진행한 다수의 병원 인터넷 홈페이지에는 백내장 수술 소요 시간이 총 2~3시간이며 특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요가 없다'고 안내한다”라고 근거를 들었다.

이어 “원고들이 받은 이 사건 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는 보이지 않는다”며 “안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 해당하는데 단초점 인공수정체가 아닌 다초점 인공수정체를 이용한 이 수술은 '근시와 원시를 모두 교정함으로써 안경 및 콘택 트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술'에 해당하므로 보상 범위가 아니다”라고 판단했다.

금감원은 판례를 통해 소비자들이 백내장 수술 후 보험금을 받기 위해서는 합병증 및 부작용 등 특별상황으로 반드시 입원 치료가 필요하다는 사실을 입증해야 한다고 경고했다. 또 수술 후 발생할 수 있는 합병증이나 특별한 의료적 처치가 기록된 의료 기록을 제출해야만, 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 명확히 밝혔다.

백내장 수술을 받은 환자들은 보통 1000만원 이상의 수술비용을 지불해야 하며 수술 후 입원 치료가 인정되지 않으면 통원의료비 한도 내에서만 20만~30만원의 보험금을 받게 된다. 

실손보험은 '손해보험'의 일종으로, 보험사가 보험 가입자에게 제공하는 보장은 보험사고로 인한 손해를 보상하는 구조이다. 백내장 수술과 같은 비교적 간단한 치료가 손해를 일으키지 않았다고 판단되면 보험사에서는 이를 보험금 지급의 근거로 삼아 거부할 수 있다.

B사건 원고들은 피고가 이전에는 동일한 백내장 수술에 대해 보험금을 지급하다가, 원고들만 입원 치료 등의 요건을 근거로 지급하지 않는 것이 보험계약자 평등 대우 원칙에 위배된다는 주장도 제기했다.

금감원은 2021. 6. 4. 피고를 포함한 다수의 손해보험사들에게 '백내장 수술 유의사항 안내'라 는 제목으로 공문을 보냈고 백내장 수술과 관련된 보험금 급증과 보험사기 우려를 이유로 보험사들에게 보다 엄격한 계약심사를 요구한 바 있다. 공문이 배포된 뒤 체결된 계약에 대해 이전 백내장수술환자와의 지급 기준이 다르게 적용되므로 원고들의 주장이 기각됐다.

금감원은 소비자들에게 실손보험 청구 전, 보험 약관을 철저히 확인하고 병원에서 제공하는 치료에 대한 설명을 신중하게 받아들일 것을 당부하고 있다. 

한편 백내장피해자들은 매주 월요일 금감원 앞에서 시위를 하는 것으로 알려졌다.

피해자들은 "판례는 판례일 뿐, 아직 소송이 진행 중으로 시위를 멈추지 않을 것"이라며 "근본적인 문제를 해결하는 대응책을 금융당국이 마련해줬으면 한다"고 밝혔다.

출처 : 포인트데일리(https://www.pointdaily.co.kr)

 

 

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