[보험 소식] 최근 판례로 알아보는 실손보험 관련 소비자 유의사항

 

 

 

 

Q. 최근 대법원은 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미있는 다수의 판결을 선고했다. 이에 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례와 그에 따른 유의사항에는 어떤 것이 있나요?

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직장인 A씨 등 141명은 각 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받고, 입원치료를 받았음을 이유로 보험사에 입원의료비를 청구했다. 하지만 F보험사는 A씨 등이 받은 백내장 수술과 관련해 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원의료비 지급을 거절했다.

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A. 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다.

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법원은 A씨 등의 경우 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재돼 실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 보기 어렵다고 판단했다.

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백내장 수술 후 실손보험의 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다. 즉, 의료기록상 수술 과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재돼 있어야 한다.

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따라서 단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요하다.

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금융감독원은 이러한 내용이 포함된 ‘최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항’ 자료를 내어 안내하고 있다.

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먼저, 본인부담상한제 환급금은 실손보험 보상 대상에서 제외된다.

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본인부담상한제 환급금은 최종적으로 건보공단이 부담한 금액으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없다. 특히 실손보험 가입 시기와 무관(1~4세대 실손보험 등)하게 동일하게 적용되므로 보험금 청구 시 참고해야 한다.

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또한 위험분담제 환급금은 실손보험 보상 대상에서 제외된다.

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위험분담제는 대체 치료법이 없는 항암제, 희귀질환치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 약재에 대해 제약사가 일부 비용을 분담하는 제도이다. 따라서 위험분담제 환급금은 최종적으로 제약사가 부담한 금액으로 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다.

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이러한 해석은 충분히 예상 가능해 설명의무의 대상이 아니라는 것이 법원의 입장이므로 실손보험금 청구 시 이러한 내용을 충분히 고려할 필요가 있다.

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아울러 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 실손보험 보상 대상에서 제외된다.

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지인할인 등 명목으로 병원으로부터 할인받은 금액은 실제 환자가 부담한 것이 아니므로 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다는 것이 법원의 입장이다. 따라서 실손보험금 청구 때 이러한 내용을 충분히 고려할 필요가 있다.

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끝으로 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상 대상에서 제외된다.

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법원은 질병수술비 특별 약관에서 티눈이 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니다고 판단했다.

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질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책 규정이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로 가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴볼 필요가 있다.

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<대한민국 대표 보험신문> 한국보험신문

 

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