[보험 소식] 급성신우신염 입원치료 사실 미고지. 백혈병 진단금 지급은

 

 

 

 

#A씨는 보험계약이 체결되기 약 2주 전 급성 신우신염으로 10여 일간 입원치료를 받았다. 보험계약 체결 당일 A씨가 의사에게 발급받은 진료의뢰서에는 ‘백혈구와 혈소판 수치가 지속적으로 높게 확인돼 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다’라는 내용이 기재됐다.

​

A씨는 보험계약 체결 당시 보험사에 위와 같은 입원치료 사실 및 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았다. 약 4개월 후 상급병원에서 ‘만성기 만성 골수성 백혈병’ 진단을 받은 A씨는 보험금을 청구했지만, 보험사는 고지의무 위반이라며 보험금 지급을 거절하고, 보험계약을 해지했다.

​

이 사건 보험계약 청약서에는 계약 전 알릴 의무 중 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까’라는 질문이 들어 있었다. A씨는 ‘입원’ 및 ‘질병의심소견’란에 아무런 표시를 하지 않은 채 “아니오.”라고 답변했다.

​

쟁점은 고지의무를 위반한 사실과 보험사고인 백혈병 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부다.

법원의 판단은 이렇다. 대법원 2025년 1월 9일 선고 2024다272941 판결요지는 다음과 같다.

​

“보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다. 그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다.”

​

“백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표이다. 4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없다.”

​

대법원은 위와 같은 이유로 A씨가 고지의무를 위반한 사실과 이 사건 보험사고인 백혈병 발생 사이에 인과관계가 존재한다고 판단했다. 통상 민사책임의 증명 정도는 고도의 개연성이 인정되는 정도의 증명을 필요로 한다.

​

즉 일반적 가능성만으로 인과관계가 인정되지는 못하는 것이다. 그런데 고지의무 위반과 보험사고 사이의 인과관계에서는 유독 가능성만으로도 인과관계를 인정하고 있다. ‘그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면’ 충분하고, 이 법리는 확립됐다.

​

‘그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지’만으로는 부족하다는 견해는 원심이 취하고 있는 입장이다. 원심이 인과관계를 부정하는 근거는 다음과 같다.

​

①이 사건 진료의뢰서를 발급한 의사는 당시 A씨에게 만성 골수성 백혈병이 의심될 만한 증상이 없었고, 기저 요로감염에 의한 반응성 혈액이상으로 판단했으나 지속적인 이상 소견으로 상급병원 진료를 의뢰하였다는 소견을 밝힌 사실이 있다.

​

②A씨는 이 사건 진료의뢰서 발급 직후에도 G병원에 입원해 급성 신우신염 등으로 치료를 받은 점, 그로부터 4개월 이상 경과한 시점에서야 만성 골수성 백혈병 진단을 받은 점을 더해 살펴보면, 설령 이 사건 진료의뢰서상 A씨의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 해도, 이것만으로 원고의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 인정된다고 보기는 어렵다.

 

[최수영의 보험판례50]<br>급성신우신염 입원치료 사실 미고지. 백혈병 진단금 지급은 - 대한금융