진료의뢰서 없이 3차 의료기관을 방문한 경우에는 진료비 29,000원 경우 병원별 공제금 20,000원을 뺀 금액인 9,000원의 40% 적용해서 3,600원 보험금 지급되나요?

 

 

 

질문

병원 진료 진행에서 진료의뢰서 없이 3차 의료기관 (대학병원) 진료 진행하면 초진에서 의료보험 급여 적용 없이 100% 본인 부담금 처리하고 있는 것은 알고 있어요.

실비 청구 (2세대 보험 - 병원별 공제금 처리)에 있어서 비급여 항목 금액 보험금 계산에 있어서 약관 내용을 적용하면 비급여 금액 (의료급여 절차 문제-의뢰서 없이 상급 의료기관 방문)의 40% 적용

만약 진료비 29,000원 경우 병원별 공제금 20,000원을 뺀 금액인 9,000원의 40% 적용해서 3,600원 보험금 지급되나요?

 

 

 

 

답변

실비에서 40%만 지급하는 경우는 다음과 같습니다.

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1. 요양급여 절차를 거치지 않은 경우

일반적으로 환자는 1차(의원)나 2차 의료기관(종합병원 등)을 먼저 방문해야 합니다.

1,2차에서 보기 어려운 환자의 경우에는 의사 소견이 기재된 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 발급받아야만

3차 상급종합병원의 진료를 받을 수 있습니다.

그렇지 않고 바로 상급종합병원으로 갔을 경우 진료는 가능하지만 건강보험 혜택을 받지 못하게 됩니다.

이런 경우가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우이며 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우라 병원비의 40%만 보상합니다.

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2. 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자

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이런 경우가 40%에 해당이 됩니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40% 보상

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만약 진료비 29,000원 경우

병원별 공제금 20,000원을 뺀 금액인 9,000원의 40% 적용해서 3,600원 보험금 지급되나요?

-> 네, 맞습니다.

 

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경

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상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서