보험사에서 실비보험으로 보험 청구를 해서 100프로 받고 있었는데 몇 년 전부터는 국민건강보험에서 소득확인 후에 환급분을 빼고 줍니다. 이게 맞는 건가요?

 

 

 

질문

남편이 2010년에 뇌경색으로 의식이 없는 상태로 요양병원에 계속 입원 중입니다.

보험사에서 실비보험으로 보험 청구를 해서 100프로 받고 있었는데 몇 년 전부터는 국민건강보험에서 소득확인 후에 환급분을 빼고 줍니다.

이게 맞는 건가요?

보험사에서 병원비로 받을 수 있는 금액이 별로 없게 됐어요.

100프로 비급여 부분까지 다 받을 수 있는 보험인데 보험사 말이 맞는 건가요?

다 받을 수 있다면 어떻게 해야 할까요?

 

 

 

 

답변

2009년 8월 이후 실비보험 약관에는 다음과 같이 되어 있습니다.

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✔ 본인 부담금 상한제

​과도한 의료비가 발생하면 경제적으로 부담이 될 수 있기 때문에

연간 환자 부담금이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우

그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 것을 의미합니다.

​

​실비보험은 의료기관에 지불한 환자 부담금을 실손보상

즉, 실제 손해를 본 만큼 보험금으로 지급하는 보험으로

본인 부담 상한제로 환급받게 되면 그만큼 치료비가 줄어들기 때문에

결과적으로 지급해야 할 보험금도 줄어들게 됩니다.

​

​

​

2009년 8월 이후 실비보험 약관을 보시면 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

-> 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)

​

​실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

​

실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

​

​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

​

​이는 급여 비용에 한하여 적용되며

비급여 비용은 정상적으로 보상받으실 수 있습니다.

​

​

​

원래는 1세대(2009년 8월 이전) 실비는 해당이 되지 않았습니다.

약관에 그 내용이 없었으니까요.

​

그런데 최근 대법원 판결이 나왔습니다.

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“‘본인 부담 상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’

 

“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’