2017년 3월에 가입한 실손 의료비 보험이 있습니다. 제 보험이 ADHD 진료비와 약제비를 환급받을 수 있는 보험에 해당되나요?

 

 

 

질문

현재 만 19세 대학생입니다.

ADHD가 의심되어서 정신건강의학과에 진료를 받으러 갈 예정입니다.

현재 부모님이 들어주신 무배당 삼성화재 실손 의료비 보험이 있습니다.

보장 시작일은 2017년 3월이고요 만기는 24년 3월입니다. 질문은 여러 개입니다.

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1. 제 보험이 ADHD 진료비와 약제비를 환급받을 수 있는 보험에 해당되나요?

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2. ADHD 검사를 받으러 가기 전에 실비를 꼭 들어 놓고 가라고 하던데 제 경우에는 문제없는 것인가요?

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3. ADHD 진단을 받고 진료비와 약제비를 결제 후 반드시 보험사에 청구를 해야 하나요?

부모님은 진료 예정인 상황을 모르시고 알리지 않을 수 있다면 보험 청구하지 않고 제가 진료비와 약제비를 다 부담하고 싶습니다.

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4. 만기일이 3달 뒤인데 만기일 전에 ADHD 진단을 받고 약을 복용하면 추후 보험을 갱신할 때 불이익이 발생하나요?

 

 

 

 

답변

현재 만 19세 대학생입니다.

ADHD가 의심되어서 정신건강의학과에 진료를 받으러 갈 예정입니다.

현재 부모님이 들어주신 무배당 삼성화재 실손 의료비 보험이 있습니다.

보장 시작일은 2017년 3월이고요 만기는 24년 3월입니다. 질문은 여러 개입니다.

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1. 제 보험이 ADHD 진료비와 약제비를 환급받을 수 있는 보험에 해당되나요?

-> 2016년 1월 이후 판매되는 실비보험부터 정신과 질환을 보장합니다.

-> F04~F09 / F20~F29 / F30~F39 / F40~F48 / F90~F98은 요양급여에 해당하는 의료비는 보상(비급여 면책)

​​*주요 보장 질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상 후 스트레스장애, 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등

-> 질문자님이 언급하신 코드도 보상이 됩니다. 단, 건강보험이 적용되는 급여 비용만 청구할 수 있습니다.(비급여 비용은 면책)

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2. ADHD 검사를 받으러 가기 전에 실비를 꼭 들어 놓고 가라고 하던데 제 경우에는 문제없는 것인가요?

-> 실비가 있기 때문에 문제없습니다.

-> 단, 치료 이후에는 새로운 보험 가입 시 거절이 될 수 있습니다.(고지의무 질문지 4번에 해당이 될 경우)

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질문지 4번을 보시면

최근 5년 이내 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약이라는 질문이 있습니다.

(계속하여 : 치료 시작 ~ 완치까지 합산 일수)

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질문지 4번에 해당이 되면

마지막 치료를 받은 날로부터 5년, 마지막 약을 복용한 날로부터 5년이 지나야 보험을 가입할 수 있습니다.

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3. ADHD 진단을 받고 진료비와 약제비를 결제 후 반드시 보험사에 청구를 해야 하나요?

부모님은 진료 예정인 상황을 모르시고 알리지 않을 수 있다면 보험 청구하지 않고 제가 진료비와 약제비를 다 부담하고 싶습니다.

-> 청구해야 본인 부담금 공제된 금액을 돌려받죠?

-> 원치 않으시면 그냥 청구하지 않으시면 됩니다.

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4. 만기일이 3달 뒤인데 만기일 전에 ADHD 진단을 받고 약을 복용하면 추후 보험을 갱신할 때 불이익이 발생하나요?

-> 만기를 다시 확인해 보세요. 그때 가입하신 실비는 1년 갱신, 15년 재가입, 자동 갱신 100세 만기입니다.

-> 그리고 진료를 시작하시면(질문지 4번 해당 시) 향후 새로운 보험 가입은 거절입니다.(암보험만 가능)

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예를 들어서 질문자님이 2025년 1월에 보험을 가입한다고 가정을 할게요.

그럼 이때를 기준으로 최근 5년 이내(2020년 1월 ~ 2025년 1월)

정신과 질환으로 인한 계속하여 7일 이상 치료가 없어야 하고 + 계속하여 30일 이상 투약이 없어야 합니다.

(계속 7일, 계속 30일은 앞서 말씀드렸듯이 합산 일수입니다. 최근 5년 동안 총 7일, 총 30일을 넘으면 안 됩니다.)

 

가입시기별 실비보험 정신과 질환 F코드 보상 여부(정신과 질환)