턱관절이 아파서 대학병원 예약했는데요. 건강보험이랑 실비에서 보상 받을 수 있는지 궁금합니다.

 

 

 

질문

턱관절이 아파서 대학병원 예약했는데요. 

건강보험이랑 실비에서 보상 받을 수 있는지 궁금합니다.

 

 

 

답변

3차 의료기관 = 상급종합병원

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3차 의료기관을 가는 경우에는 1차 또는 2차 의료기관의 진료의뢰서를 가지고 가야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

그렇지 않으면 건강보험 적용도 받지 못하고 실비 청구 시 40%만 보상이 됩니다.

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단, 예외가 되는 경우는 있습니다.

◆ 요양급여 절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우

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치과는 그냥 가셔도 상관없습니다.

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2009년 8월 이후 판매된 실비에서 치과 질환은 다음과 같이 보상합니다.

(생명, 손해 모두 공통)

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1. K00 ~ K08 : 급여만 보상(비급여 면책)

​K00 치아의 발육 및 맹출 장애

K01 매몰치 및 매복치

K02 치아우식증

K03 치아 경조직의 기타 질환

K04 치수 및 치근 단주의 조직의 질환

K05 치은염 (잇몸염) 및 치주 질환

K06 치은(잇몸) 및 무치성 치조융선(이틀용기)의 기타장애

K07 치아 안면 이상(부정교합 포함)

K08 치아 및 지지 구조의 기타장애

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2. K09 ~ K14 : 급여, 비급여 모두 보상(본인 부담금 공제 후 보상

치과치료 중 구강, 턱의 질환 등(K09 ~ K14)에 대한 치료

구강, 혀, 턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 모두 보상

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턱의 질환은 급여와 비급여 모두 실비 청구 가능합니다.

본인 부담금 공제하고 보상받으실 수 있습니다.

 

가입시기별 실비보험 치과치료 보상 여부

 

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서