동네 안과에서 당뇨 망막 증상이 있다는 진단을 받고 의사 소견서 없이 대학병원에 가서 검사했어요. 실비 보험 청구를 하려고 했더니 검사 비용을 다 토해내라고 하는데 이게 뭔가요?

 

 

 

질문

동네 안과 의원에서 당뇨 망막 증상이 있다는 진단을 받고 의사 소견서 없이 대학병원에 가서 검사했어요.

실비 보험 청구를 하려고 진단서 발급 신청을 했더니 검사 시 건강보험 적용을 받았던 검사 비용 등에 대해 전부 토해 내야 한다고 하는데 이게 무슨 말인가요?

지금이라도 동네 안과에서의 진료 기록을 발급받아 제출하면 될까요?

 

 

답변

1차 또는 2차 의료기관의 진료 의뢰서를(발급일로부터 7일 이내)

가지고 3차 의료기관을 방문하셔야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

(1차 : 의원, 보건소, 치과 의원, 한의원, 조산원 / 2차 : 병원, 치과병원, 정신병원, 요양병원, 한방병원, 종합병원)

​

​

◆ 요양급여 절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우

​

​

1차 또는 2차 의료기관에서 진찰만 받으시면 진료의뢰서는 무료로 발급받으실 수 있습니다.

진찰료만 내시면 됩니다.

​

예외 적용이 되는 경우가 아닌 경우에는

1차 또는 2차 의료기관의 진료 의뢰서를(발급일로부터 7일 이내)

가지고 3차 의료기관을 방문하셔야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

​

진료 의뢰서 없이 3차 의료기관을 내원하시면(예외 적용되는 경우가 아닌 이상)

건강보험 적용을 받을 수 없고

실비보험이 있으시다면 실비보험에서는 40%만 보상됩니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%

​

​

진료의뢰서는 진료비 보험 적용에 필요한 서류이므로 진료 후에라도 제출 시 소급이 가능합니다.

단, 진료의뢰서의 발급 날짜가 진료 당일 또는 진료일 이전일 경우에만 가능합니다.

다음 진료 시에 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 제출일부터 보험 혜택을 받게 됩니다.

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경