성조숙증 지연주사 실비 청구 시 진단서 같은 거 필요한가요?

 

 

 

 

질문

성조숙증 지연주사 실비 청구 시 진단서 같은 거 필요한가요?

 

 

답변

실비보험 가입 시기가 언제인지에 따라 달라집니다.

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1) 2009년 8월 이전 실비(1세대)의 경우에는 약관에 다음과 같이 나와 있습니다.

​보상하지 않는 손해 : 상당한 이유가 없는 영양제 투여 비용

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애매하죠?

약관이 애매한 경우 작성자 불이익 원칙에 의거하여 보험 계약자에게 유리하게 해석을 해야 합니다.

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약관 제5조 2항

약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

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이 시기에 실비를 가입하신 분들은 '치료 목적 기재된 의사 소견서'만 첨부하시면 됩니다.

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2) 2009년 8월 ~ 2015년 12월

이때가 좀 힘든 시기입니다.

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이 시기의 약관은 다음과 같습니다.

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보상하지 않는 사항 : 호르몬 투여, 성장 촉진과 관련된 비용 등에 소용된 비용

-> 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

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보상하지 않는 사항 : 호르몬 투여, 성장 촉진과 관련된 비용 등에 소용된 비용

-> 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

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무조건 보상을 안 해주는 것이 아니라 '회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.'라고 되어 있습니다.

말 그대로 '회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우' 여기에 중점을 둬야 합니다.

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E34.3 : 단신(저신장증)

E30.1 : 조발사춘기(성조숙증)

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원인이 명확한 질병에 속합니다.

단순히 평균보다 키가 작다는 이유로 의사도 치료 목적 소견서 작성이 어렵다고 한다면 면책이 될 가능성이 높습니다.

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이 시기의 실손 의료비(실비)를 가입한 경우는 가능하다면 2가지 질병 코드 중 'E30.1 : 조발사춘기(성조숙증)'로

받는 것이 보상을 받을 때 조금 더 원만하게 진행될 수 있습니다.

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성조숙증 진단 시에도 성장판이 닫히게 되면 안 되기 때문에 성장 호르몬 주사를 투여받게 됩니다.

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이유는 단신의 경우 특발성 저신장으로 진단을 받게 되면 보상과 골치 아픈 다툼을 해야 하거든요.

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3) 2016년 1월 이후

이때는 영수증상 급여항목에서의 일부 본인 부담금으로 발생하는 호르몬 비용만 보상받을 수 있습니다.

​급여항목의 전액 본인 부담, 비급여 항목으로 발생하는 호르몬 비용은 보상을 받을 수 없습니다.

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치료 목적 소견서를 꼭 발급받아서 나머지 서류와 함께 청구하시기 바랍니다.

(진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 치료 목적 소견서)

실손 의료비 보험의 성장 호르몬 주사 - 단신, 저신장, 조발사춘기, 성조숙증 보상 여부