질문
뼈가 부러져서 응급실에 갔다가 외래를 예약하고 왔는데 아래 문자를 받았습니다.
안녕하십니까, OO 병원입니다.
2021년 1월 1일부로 OO 병원이 상급종합병원(3차 진료기관)으로 지정되어 1차 또는 2차(의원, 병원급) 진료기관에서 발급한 요양급여 의뢰서(진료의뢰서)나 건강검진, 건강진단결과서를 제출해야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
가정의학과, 재활의학과, 치과는 요양급여 의뢰서 없어도 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
3차 의료기관인 상급종합병원 응급실을 갈 때는 1,2차 진료기관의 의뢰서 없이 갔는데요.
응급실은 건강보험이 안된다 해도 이후 외래 진료 잡힌 것도 건강보험 적용을 위해서 1,2차 의료기관의 진료의뢰서가 필요하나요?
답변
3차 의료기관에 갈 때는 진료 의뢰서를 가지고 가야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
단, 예외 적용이 되는 경우가 있습니다.
◆ 요양급여 절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)
① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
② 분만의 경우
③ 치과에서 요양급여를 받는 경우
④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의
재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
⑦ 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
예외 적용이 되는 경우가 아닌 경우에는
1차 또는 2차 의료기관의 진료 의뢰서를(발급일로부터 7일 이내)
가지고 3차 의료기관을 방문하셔야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
진료 의뢰서 없이 3차 의료기관을 내원하시면(예외 적용되는 경우가 아닌 이상)
건강보험 적용을 받을 수 없고
실비보험이 있으시다면 실비보험에서는 40%만 보상됩니다.
-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상
-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%
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