질문
본인 부담 상한액이 실비보험과 관계가 있나요?
보험사에서 연락이 오면 돌려줘야 된다는 말을 들어서요.
답변
최근에 판례가 나왔습니다.
2009년 8월 이후 판매되고 있는 실비보험의 경우에는
대법원에서 본인 부담금 상한제에 따라 공단에서 환급받을 수 있는 의료비를 제외하고 실손보험금을 지급하라고 판결하였습니다.
표준화 이후(2세대부터) 약관에는 해당 내용이 명시가 되어 있기 때문입니다.
다만 표준화 이전 실비보험의 경우에는(2009년 8월 이전)
약관에 그런 내용이 없기 때문에 적용이 되지 않습니다.
작년 부산지법에서는 표준화 이전 실비보험의 경우에는(1세대)
환급금을 공제하지 않고 지급하라는 판결이 나왔습니다.
아무래도 1세대 약관에는 그런 내용이 없기 때문에 그렇습니다.
1세대 실비보험 가입자는(2009년 8월 이전) 돌려주지 않아도 되는 것이고
2세대 이후 실비보험 가입자는(2009년 8월 이후) 돌려줘야 됩니다.
# 본인 부담금 상한제
과도한 의료비가 발생하면 경제적으로 부담이 될 수 있기 때문에
연간 환자 부담금이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우
그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 것을 의미합니다.
실비보험은 의료기관에 지불한 환자 부담금을 실손보상
즉, 실제 손해를 본 만큼 보험금으로 지급하는 보험으로
본인 부담 상한제로 환급받게 되면 그만큼 치료비가 줄어들기 때문에
결과적으로 지급해야 할 보험금도 줄어들게 됩니다.
2009년 8월 이후 실비보험 약관을 보시면 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
-> 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우
국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)
실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.
즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다.
실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로
-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.
ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)
ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.
이는 급여 비용에 한하여 적용되며
비급여 비용은 정상적으로 보상받으실 수 있습니다.
질문자님이 가입하신 실비보험이 1세대(2009년 8월 이전)이라면 해당이 없고
2세대 이후(2009년 8월 이후) 라면 돌려줘야 됩니다.
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