질문
치과에서 신경치료 받았는데 치과도 실비보험 적용되는건가요?
선택형II는 무엇이고 의료급여법을 적용받지 못한 금액은 무슨 말인지 모르겠어요.
답변
총 3가지에 대한 답변을 드릴 테니 잘 들어주세요.
첫 번째 : 선택형 II
2015년 9월부터 판매된 실비부터 선택형 II라는 것이 붙게 됩니다.
이때부터 본인 부담금이 조금 변경되었거든요.
저기 중간에 보시면
1만 원과 공제 기준금액(급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액 공제
라고 되어 있습니다.(의원)
저기에 있는 예시대로 계산을 해 볼게요.
질문자님이 의원으로 치료를 다녀왔습니다.
급여 1만 원, 비급여 15만 원, 총 16만 원의 병원비가 나왔어요.
의원으로 다녀왔으니 1만 원과 공제 기준 금액을 비교해서 큰 금액을 빼면 됩니다.
1만 원 vs 급여 1만 원의 10%인 1천 원과 비급여 15만 원의 20%인 3만 원의 합산액 3만 1천 원
둘 중에 합산액 3만 1천 원이 더 크죠?
그럼 병원비에서 큰 금액을 공제하시면 됩니다.
병원비 16만 원 - 3만 1천 원 = 12만 9천 원을 보상받게 됩니다.
이해가 되셨나요?
병원이나 종합병원으로 다녀오면
1만 5천 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액을 공제하는 것이고
상급종합병원으로 다녀오면
2만 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액을 공제하는 것입니다.
여기까지가 1번입니다.
두 번째 : 40% 지급
실비보험 약관을 보면 40%라는 문구가 딱 1번 나옵니다.
-> 국민건강보험 또는 의료보험법을 적용받지 못한 경우
이런 경우는 다음과 같습니다.
ㄱ. 우리가 상급종합병원(3차 의료기관)을 갈 때는 반드시 진료의뢰서를 가지고 가야 됩니다.
진료 의뢰서 없이 3차 의료기관을 가면 진료를 받을 수 있으나 건강보험 적용을 받지 못해서 전액 부담을 해야 됩니다.
-> 이때가 바로 지금의 경우입니다.
-> 이때는 국민건강보험을 적용받지 못한 경우이므로 40%만 보상합니다.
ㄴ. 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자
ㄷ. 일반 처리가 되었을 때
이런 경우에는 실비보험 약관에 따라 40% 보상합니다.
-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상
-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40% 보상
세 번째 : 치과 치료
2009년 8월 이후 지금까지 판매되고 있는 모든 실비보험은
치과 치료에 대해서 급여 비용만 보상합니다.(비급여 면책)
ㄱ. 질문자님이 치과 의원에서 치료를 받으시면 : 발생한 급여 비용에서 1만 원 공제 후 보상
ㄴ. 질문자님이 치과병원에서 치료를 받으시면 : 발생한 급여 비용에서 1만 5천 원 공제 후 보상
=> 이것도 약관 대로 계산을 하면
치과 의원이니까 1만 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제잖아요?
그런데 치과 비급여는 보상하지 않기 때문에...
결국 1만 원과 급여 10% 중 큰 금액을 공제하는 것입니다.
급여의 10%가 1만 원보다 클 일이 없기 때문에 치과 의원으로 다녀오면 급여 비용에서 1만 원 공제 후 보상으로 계산합니다.
질문하신 3가지에 대해서 모두 답변드렸습니다.
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