질문
오늘 제가 가입한 실비보험회사에서 전화가 왔습니다.
제가 청구한 보험금이 47만 원인데 올해 건강보험공단에서 본인 부담 상환제 보상금이 150만 원 정도 환급받을 예정이라며
중복 지급은 안된다고 합니다.
47만 원을 보상을 받지 말든지, 100만 원 실비보험 회사 측에 반납하라고 합니다.
이게 맞는가요?
건강보험공단에 전화하니 보상 상환제 대상 조회가 되지 않는다며 8월쯤에 알 수 있다는데
이런 전화가 종종 온다며 민간보험업체 일은 잘 알 수 없다고 하더라고요.
어떻게 해야 되나요?
원래 실비보험 회사에서 이러나요?
돌려줘야 되는 건가요?
답변
# 본인 부담 상한제(2009년 8월 이후 실비보험 약관)
다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
-> 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우
국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담 상한제)
과도한 의료비가 발생하면 경제적으로 부담이 될 수 있기 때문에
연간 환자 부담금이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우
그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 것을 의미합니다.
실비보험은 의료기관에 지불한 환자 부담금을 실손보상
즉, 실제 손해를 본 만큼 보험금으로 지급하는 보험으로
본인 부담 상한제로 환급받게 되면 그만큼 치료비가 줄어들기 때문에
결과적으로 지급해야 할 보험금도 줄어들게 됩니다.
실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.
즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다.
ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)
ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.
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