시력교정 목적으로 렌즈삽입수술하게 되면 우체국 실비 처리가 되는지 궁금합니다.

 

 

 

 

질문

우체국 (무) 실손 1종 종합 보험 시력교정 실비 가능한지 궁금합니다.

시력교정 목적으로 렌즈삽입수술하게 되면 (우체국 (무) 실손 1종 종합) 해당 보험으로 실비 처리가 되는지 궁금합니다.

 

 

 

답변

앞으로 실비에 대한 질문을 올리실 때는

본인이 가입한 실비가

1) 몇 년

2) 몇 월

둘 다 알려주시면 좋습니다.

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가령 2015년 8월까지 판매된 실비가 다르고 2015년 9월부터 판매된 실비가 다릅니다.

그래서 이런 경우도 "2015년 실비 가입했습니다."라고 하면 안 되는 이유인 것입니다.

 

백내장 수술

1) 2016년 1월 이전 실비보험 가입자 : 다초점 렌즈 삽입 보상 가능

2) 2016년 1월 이후 실비보험 가입자 : 단초점 렌즈 삽입만 보상 가능(다초점 불가)

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최근에 백내장 청구의 쟁점은 2가지입니다.

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1) 혼탁도 확인

세극등 현미경 검사로 백내장이 실제로 있었는지가 확인이 되어야만

수술에 대한 실손 보험금을 지급받을 수 있습니다.

(세극등 현미경 검사 : 직선으로 비추는 빛을 사용해 각막과 수정체의 상태를 조사하는 검사)

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조사 진행 : 백내장 치료력 확인, 진료기록 및 시행한 모든 검사 결과 확보, 담당 의사 소견상 LOCS 등급 확인(LOCS = 혼탁도)

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2) 입원이 필요한 정도인가

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1번을 해결했어도 2번에서 걸립니다.

​1번은 해결되었지만 2번을 만족하지 못하면 통원 실비로 처리가 됩니다.

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최근 대법원 2022다 216749(2022.6.16선고)에 따라서 진료비 영수증에는 입원으로 찍혀 있고

심지어 6시간 이상 병원에 입원을 했어도

백내장 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나

입원이 필요한 수술에 해당하지 않는다고 판시하여 ​특별한 사정이 없는 한 통원의 한도만큼 처리되는 게 현재 실정입니다.

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백내장 수술의 합병증 또는 환자가 원래 갖고 있는 만성질환 등으로 인하여

반드시 의료진의 관리가 필요했고 그에 따라 입원치료가 필수불가결한 정도라고 판단이 되어야 입원 실비로 심사가 가능할 것입니다.

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​입원으로 수술을 설령 했다고 해도

보험사에서 이를 입원 실비로 처리하려고 하지 않습니다.

그게 문제인 것입니다.

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​요즘 가장 받기 어려운 게 백내장 관련 실비 청구입니다.(수술비 특약은 그나마 괜찮음)

실비는 받기도 어려울뿐더러 지급이 되더라도 입원이 아닌 통원 실비에서 처리가 됩니다.

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손해사정인의 도움을 받아보세요.

물론 그렇다고 해서 무조건 받을 수 있다는 보장은 없습니다.

노년성 백내장 H25.91 청구 사례