[보험 소식] 보험사, 백내장 소송 잇따라 승소… 실손보험금 받기 더 어려워져

 

 

 

 

보험사, 올해 백내장 보험금 소송 전부 승소

법원 “백내장 수술은 입원 필요하지 않은 치료”

“포괄수가제 적용된다는 이유로 입원 인정 안돼”

​

​

​

올해 들어 보험사가 백내장 보험금 소송에서 연달아 승소하고 있다. 법원은 백내장 수술이 포괄수가제 적용 대상이라도, 이를 근거로 백내장 수술의 입원이 인정되는 것은 아니라고 판단했다. 앞으로 백내장 수술을 받은 환자들은 수술 뒤 합병증·부작용이 발생하거나 발생할 가능성이 크다고 판단되지 않는 이상 실손보험금을 받기 더 어렵게 됐다.

​

포괄수가제는 특정 질환에 대해 입원부터 퇴원까지 발생하는 모든 진료비를 하나로 묶어 미리 정해진 금액 내에서 지급하는 것을 의미한다. 사실상 입원 치료를 전제로 한 제도다. 환자들은 백내장 수술이 포괄수가제에 적용된 만큼, 보험사가 입원 치료비에 해당하는 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

​

6일 조선비즈가 대법원이 공개하고 있는 올해 판결선고된 백내장 보험금 사건의 1심·2심 판결 24건을 확인한 결과, 환자가 승소한 경우는 하나도 없었다.

​

백내장 보험금 논란의 핵심은 백내장 수술이 입원을 필요로 하는 치료인지 여부다. 실손보험은 통원 치료를 받으면 25만원을 보상하지만, 입원 치료는 5000만원을 보상한다. 이 때문에 병원은 백내장 수술을 받은 환자에게 6시간 뒤에 퇴원하라고 권유해 왔다. 6시간 이상 입원해야 약관상 ‘입원’으로 인정되기 때문이다.

​

백내장 수술이 실손보험금 누수의 원인으로 지목되자, 보험사는 보험금 지급 심사를 강화했다. 수술 뒤 2~3시간 이내에 귀가하면 입원으로 인정하지 않은 것이다. 또 6시간 조건을 충족했어도 ‘관리가 필요하다’는 수준의 이유로 입원했다면 보험금을 지급하지 않기로 했다.

​

반면 환자들은 백내장 수술에 포괄수가제가 적용되기 때문에 2~3시간 입원한 뒤 귀가했어도 입원으로 인정해야 한다고 맞섰다. 논란이 계속되자 환자 수천명은 지난해 하반기부터 보험사를 상대로 소송을 제기하기 시작했다.

​

올해 선고된 판결을 종합해 보면, 법원은 백내장 수술은 입원이 필요하지 않은 치료라고 보고 있다. 환자별로 수술 방법에 차이가 없는 데다 합병증도 적어 지속적인 관찰·관리할 이유가 없다는 것이다. 수술 뒤 합병증·부작용이 발생한 경우에만 예외적으로 입원의 필요성이 인정된다는 뜻이다. 또 법원은 백내장 수수술에 포괄수가제가 적용된 것은 ‘정책적인 이유’일 뿐이라 포괄수가제를 이유로 입원을 인정할 수 없다고 판단했다.

​

최근 환자가 승소한 판결도 뒤집히고 있다. 서울중앙지법 민사5-2부(염기창 부장판사)는 지난 1월 15일 백내장 수술을 받은 A씨가 보험사를 상대로 낸 보험금 소송에서 A씨 승소 판결한 1심을 취소하고 보험사 손을 들어줬다. 재판부는 다수 안과병원이 ‘수술 후 퇴원까지 당일 2~3시간 정도 소요된다’고 홍보하는 있다는 점을 언급하며 “6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요해 입원이 요구되는 수술에 해당한다고 보이지 않는다”라고 했다.

​

재판부는 포괄수가제와 관련해 “수정체 소절개 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제가 적용됨은 인정된다”라면서도 “포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유로 ‘수술 후 6시간 관찰’이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다”라고 판시했다. 그러면서 “실질적인 입원 여부를 불문하고 포괄수가제가 적용된다는 사실만을 근거로 원고(A씨)가 입원을 했다고 인정할 수 없다”라고 했다.

​

보험업계 관계자는 “백내장 수술 부작용이나 합병증이 없으면 입원 필요성이 인정되지 않는 것으로 굳어졌다”라며 “실손보험 가입자는 보험금을 받지 못할 수 있음을 고려하고 치료비와 수술의 필요성을 따져 치료하는 게 가장 현실적이다”라고 했다.

 

보험사, 백내장 소송 잇따라 승소… 실손보험금 받기 더 어려워져